Το ερευνητικό ζεύγος των Βιντσέντζο και Γκουίλια Πούπο του Ιταλικού Κέντρου Σεξολογίας, που έκαναν τη σχετική δημοσίευση στο περιοδικό κλινικής ανατομίας «Clinical Anatomy», σύμφωνα με το «New Scientist», αναφέρουν ότι η γυναικεία ανατομία είναι τέτοια, που δεν υπάρχει (και δεν μπορεί να υπάρξει) κολπικός οργασμός.

Όπως επισημαίνουν ο ίδιος ο όρος «κολπικός» είναι λανθασμένος και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται. Ο σωστός όρος είναι γενικότερα «γυναικείος οργασμός» (κατ’ αντιστοιχία του όρου «ανδρικός οργασμός») και συμβαίνει μόνο όταν ερεθιστεί η κλειτορίδα. «Ο ″κολπικός″ οργασμός που αναφέρουν μερικές γυναίκες, πάντα προκαλείται από τα περιβάλλοντα όργανα που πυροδοτούν τον γυναικείο οργασμό», όπως υποστηρίζουν.

Οι Ιταλοί σεξολόγοι αναφέρουν ότι, ως ειδικοί, οφείλουν «να διαδίδουν βεβαιότητες που έχουν βιολογική βάση και όχι υποθέσεις ή προσωπικές απόψεις». Τονίζουν, ότι κακώς αναφέρεται πως υπάρχει εσωτερική κλειτορίδα και πως αυτή είναι μόνο εξωτερική και δεν έχει καμία ανατομική σχέση με τον γυναικείο κόλπο. Όσο για το υποτιθέμενο εσωτερικό «σημείο G», επισημαίνουν ότι, αν υπάρχει, είναι εξωτερικό και βρίσκεται στην πυελική ουρήθρα.

Αναφέρουν, επίσης, ότι δεν έχουν καμία επιστημονική βάση όροι όπως «πρόωρη γυναικεία εκσπερμάτωση», «διαταραχή μόνιμης γενετικής διέγερσης» ή «ενίσχυση σημείου-G».

Οι Πούπο καταλήγουν ότι σε όλες τις γυναίκες η σεξουαλική ικανοποίηση και ο οργασμός είναι πάντα εφικτά μόνο αν τα γυναικεία όργανα (η κλειτορίδα ή το «θηλυκό πέος», όπως το ονομάζουν) διεγερθούν κατάλληλα. Δεν είναι καθόλου σίγουρο ότι με αυτή τη κατηγορηματική δήλωση συμφωνούν όλοι, επιστήμονες και μη. Αν μη τι άλλο, διάφορες επιστημονικές μελέτες έχουν δείξει τον καθόλου αμελητέο ρόλο του νου και των φαντασιώσεων στην πρόκληση οργασμού – ανδρικού ή γυναικείου.

Την επιστημονική εργασία των Ιταλών σεξολόγων μπορείτε να τη δείτε ΕΔΩ

Το 1978 γεννήθηκε το πρώτο παιδί με τη διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Τότε επρόκειτο για ένα πείραμα, έκτοτε όμως η ιατρική αυτή τεχνολογία, αφού δοκιμάστηκε στον χρόνο, εξελίχθηκε σε μία καθημερινή απλή, φιλική, και ιδιαίτερα επιτυχή αντιμετώπιση της ανθρώπινης υπογονιμότητας.

Στην Ελλάδα, περίπου 1 στα 6 ζευγάρια αναπαραγωγικής ηλικίας (ηλικία γυναίκας 20-45 ετών) παρουσιάζει πρόβλημα υπογονιμότητας. Δηλαδή μη επίτευξης εγκυμοσύνης μετά από ένα έτος συχνών, ελεύθερων σεξουαλικών επαφών. Μετά το χρονικό αυτό διάστημα (6 μήνες αν η γυναίκα είναι πάνω από 35 ετών), το ζευγάρι πρέπει να υποβληθεί σε περαιτέρω διερεύνηση. Στη συνέχεια, ανάλογα με τη διάγνωση και το αίτιο της υπογονιμότητας, ακολουθεί κάποια μέθοδος ιατρικώς υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, δηλαδή σπερματέγχυση ή εξωσωματική γονιμοποίηση. Στη χώρα μας περίπου 5.000 παιδιά γεννιούνται κάθε χρόνο με τη μέθοδο της εξωσωματικής γονιμοποίησης που εφαρμόζεται σε περίπου 50 Κλινικές Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής.

Τι είναι

Τα ωάρια γονιμοποιούνται από τα σπερματοζωάρια έξω από το σώμα στο εργαστήριο και τα έμβρυα που δημιουργούνται καλλιεργούνται για να επιστρέψουν πίσω στη μήτρα μετά από 3-5 ημέρες με στόχο να επιτευχθεί η εγκυμοσύνη.

Τα στάδια της εξωσωματικής γονιμοποίησης είναι τα ακόλουθα:

➊ Ορμονική διέγερση ωοθηκών–Πρόκληση ωοθηλακιορρηξίας. Η γυναίκα λαμβάνει τις ίδιες ορμόνες που παράγει ο οργανισμός της σε μεγαλύτερη όμως δόση για να προκληθεί η ανάπτυξη πολλαπλών ωοθυλακίων. Τα ωοθυλάκια ωριμάζουν σε 10-12 ημέρες.

➋ Ωοληψία. Γίνεται υπό ελαφρά ενδοφλέβια αναλγησία (μέθη), διακολπικά και με υπερηχογραφική καθοδήγηση και διαρκεί μόλις 15 λεπτά.

➌ Γονιμοποίηση-Καλλιέργεια εμβρύων–Εμβρυομεταφορά. Ανάλογα με το αίτιο της υπογονιμότητας, η γονιμοποίηση των ωαρίων από τα σπερματοζωάρια πραγματοποιείται είτε με απλή γονιμοποίηση (IVF) είτε με μικρογονιμοποίηση (ICSI). Κατά την απλή γονιμοποίηση(IVF), εκατομμύρια σπερματοζωάρια τοποθετούνται μαζί με τα ωάρια, μέσα σε τρυβλία ή δοκιμαστικούς σωλήνες, με σκοπό τη γονιμοποίηση των ωαρίων. Στη μικρογονιμοποίηση (ICSI) με τη βοήθεια του μικροσκόπιου, ο εμβρυολόγος εισάγει ένα σπερματοζωάριο στο εσωτερικό του ωαρίου, προκειμένου να το γονιμοποιήσει. Ενδείκνυται στις περιπτώσεις σοβαρού ανδρικού παράγοντα.

➍ Εμβρυομεταφορά. Την επόμενη μέρα της γονιμοποίησης (1η μέρα) γίνεται έλεγχος προκειμένου να διαπιστωθούν ποια ωάρια έχουν γονιμοποιηθεί και ποια όχι. Η καλλιέργεια συνεχίζεται για δεύτερη, τρίτη έως και (σε ειδικές περιπτώσεις) πέμπτη ή έκτη ημέρα, ανάλογα με το πότε πραγματοποιείται η εμβρυομεταφορά. Τα έμβρυα που μεταφέρονται είναι τα καλύτερα ποιοτικά, ενώ τα περισσευούμενα έμβρυα καλής ποιότητας καταψύχονται. Σύμφωνα με την νομοθεσία το ανώτατο επιτρεπτό όριο μεταφερόμενων εμβρύων είναι τρία.

➎ Εμφύτευση–Αποτέλεσμα. Η εμφύτευση των εμβρύων στο ενδομήτριο ξεκινάει 1-3 ημέρες μετά την εμβρυομεταφορά. Σε 12 ημέρες μετά την εμβρυομεταφορά, πραγματοποιείται το τεστ κυήσεως.

Ο πρώτος υπερηχογραφικός έλεγχος, που διακρίνεται καθαρά ο σάκος κύησης και πιθανώς η καρδιακή λειτουργία του εμβρύου, πραγματοποιείται δυο εβδομάδες αργότερα, όταν η γυναίκα διανύει την 6η εβδομάδα κύησης.

Πότε ενδείκνυται

Υπάρχουν οι απόλυτες και οι σχετικές ενδείξεις για την εξωσωματική γονιμοποίηση (ΕΓ) που αφορούν τον έναν ή και τους δύο συντρόφους.

➊ Οι απόλυτες είναι όταν υπάρχει:

● Σαλπιγγικός παράγοντας υπογονιμότητας (π.χ. αποφραγμένες σάλπιγγες ή υδροσάλπιγγες)

● Ελλειψη σπερματοζωαρίων ή σοβαρή ολιγο-ασθενο-τερατοσπερμία

➋ Οι σχετικές ενδείξεις αφορούν καταστάσεις, όπως:

● Ενδομητρίωση

● Προχωρημένη αναπαραγωγική ηλικία της γυναίκας–πρόωρη εμμηνόπαυση

● Μεγάλης διάρκειας υπογονιμότητα

● Προβλήματα στο σπέρμα που δεν αντιμετωπίζονται με ηπιότερες μεθόδους

● Ανεξήγητη υπογονιμότητα

● Πριν από την αγωγή χημειοθεραπείας, για διατήρηση της γονιμότητας μέσω κατάψυξης γαμετών ή εμβρύων

●Περιπτώσεις που απαιτείται δωρεά ωαρίων, σπέρματος και εμβρύων.

Νεότερες εξελίξεις

Τα τελευταία χρόνια συντελείται μια μικρή επανάσταση στον τομέα της εξωσωματικής γονιμοποίησης, με νέες εργαστηριακές τεχνικές και πιο ήπια πρωτόκολλα διέγερσης. Στόχος είναι να γίνει ακόμη πιο απλή και φιλική προς τις ασθενείς η όλη προσπάθεια. Ας δούμε μερικές σύγχρονες εξελίξεις:

➊ Κατάψυξη με την τεχνική της «υαλοποίησης». Με τη μέθοδο της υαλοποίησης (vitrification), επιτυγχάνονται ποσοστά επιβίωσης έπειτα από κατάψυξη-απόψυξη ωαρίων και εμβρύων της τάξης του 90-95%. Η τεχνική αυτή είναι ιδανική για κατάψυξη ωαρίων που πριν καταστρέφονταν σε μεγάλο ποσοστό με τις παλαιότερες τεχνικές. Η υαλοποίηση, γενικά, είναι η διαδικασία μετατροπής ενός υλικού σε μια υαλώδη μορφή, η οποία είναι ελεύθερη από κρυσταλλική δομή. Στη διαδικασία της κατάψυξης χρησιμοποιείται αυξημένη συγκέντρωση κρυοπροστατευτικού μέσου με ταυτόχρονη πολύ γρήγορη μείωση της θερμοκρασίας. Ετσι, προστατεύεται το ωάριο από τις πιθανές βλαπτικές επιδράσεις που μπορεί να έχει το κρυοπροστατευτικό μέσο, αποφεύγεται η υπερβολική αφυδάτωση, ενώ, το σημαντικότερο, το ωάριο δεν κινδυνεύει από τη δημιουργία ενδοκυττάριων κρυστάλλων πάγου.

➋ Προεμφυτευτική διάγνωση-μικροσυστοιχίες DNA. Εκτός από τις σύγχρονες τεχνικές, που ήδη με επιτυχία εφαρμόζονται στη χώρα μας, όπως η προεμφυτευτική γενετική διάγνωση (PGD), έχουμε τη δυνατότητα να εφαρμόζουμε μεθόδους, όπως η τεχνική array – CGH, που περιλαμβάνει την ανάλυση του συνόλου των χρωμοσωμικών ανωμαλιών, με πολύ υψηλά ποσοστά εμφύτευσης στην εξωσωματική. Με τη μέθοδο PGD, τη διαδικασία ανίχνευσης γονιδιακών και χρωμοσωμικών γενετικών διαταραχών, επιτυγχάνουμε τη μεταφορά στη μήτρα μόνο των υγιών εμβρύων και διασφαλίζουμε γέννηση παιδιών χωρίς τον κίνδυνο σοβαρών γενετικών ασθενειών (μεσογειακή αναιμία, κυστική ίνωση, σύνδρομο Down). Δίνουμε, δε, μια επιπλέον δυνατότητα σε ζευγάρια που το χρειάζονται, δηλαδή την απόκτηση HLA συμβατών απογόνων, για τη θεραπεία πάσχοντος παιδιού με τη μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων.

Με τη μέθοδο «μικροσυστοιχίες DNA ή array-CGH», επιτυγχάνεται η ταυτόχρονη ανίχνευση των ανωμαλιών για το σύνολο των χρωμοσωμάτων και των μονογονιδιακών γενετικών ασθενειών:

● Ηπια πρωτόκολλα διέγερσης. Τις τελευταίες δύο δεκαετίες, τα πρωτόκολλα διέγερσης των ωοθηκών που χρησιμοποιούνται στην εξωσωματική γονιμοποίηση έχουν στόχο τον αυξημένο αριθμό ωαρίων, που οδηγεί σε υψηλά ποσοστά εγκυμοσύνης, απαιτούν όμως μεγάλες δόσεις φαρμάκων, συχνό αιματολογικό και υπερηχογραφικό έλεγχο ενώ έχουν αυξημένο κόστος και ενέχουν κινδύνους όπως η υπερδιέγερση των ωοθηκών. Τα τελευταία χρόνια όμως, παρατηρείται στροφή προς τα λεγόμενα «ήπια πρωτόκολλα διέγερσης», με μικρότερες δόσεις φαρμάκων και λιγότερα αριθμητικά, αλλά καλύτερα ποιοτικά ωάρια.

Με τη νέα αυτή προσέγγιση η γυναίκα εντάσσει ευκολότερα τη διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης στην καθημερινότητα της, ενώ δίνεται η ευκαιρία για περισσότερες προσπάθειες με πολύ μικρότερο κόστος. Ενώ, εξίσου σημαντικά, αποφεύγονται οι πολύδυμες κυήσεις που συνιστούν πάντοτε αιτία αυξημένης ανησυχίας τόσο για τη μητέρα όσο και για τους γιατρούς της. Οι εξελίξεις είναι ραγδαίες σε επίπεδο τεχνικών και μεθόδων και αυτό διασφαλίζει όχι μόνο υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας στην εξωσωματική γονιμοποίηση και δυνατότητα επιλογής του χρόνου τεκνοποίησης, αλλά κυρίως τη γέννηση μωρών προφυλαγμένων από σοβαρές γενετικές παθήσεις.

● Μικροσκοπική επιλογή σπερματοζωαρίων για γονιμοποίηση (Imsi). Με βάση τα σημερινά δεδομένα υπολογίζεται ότι η υπογονιμότητα στα ζευγάρια σε ποσοστό 40% οφείλεται στον ανδρικό παράγοντα, δηλαδή την ποιότητα του σπέρματος. Η μέθοδος της μικρογονιμοποίησης με έγχυση του σπερματοζωαρίου στο κυτταρόπλασμα του ωαρίου (ICSI) έχει αποτελέσει ένα τεράστιο βήμα στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή με ανδρικής προέλευσης υπογονιμότητα.

Ενα ακόμη μεγαλύτερο βήμα στην παραπάνω διαδικασία είναι η πρόσφατη τεχνική της επιλογής σπερματοζωαρίων με βάση τη μορφολογία του κυτταροπλάσματός τους. Η τεχνική αυτή της επιλογής σπέρματος για μικρογονιμοποίηση (IMSI) πραγματοποιείται έπειτα από σχολαστική παρατήρηση των προς μικρογονιμοποίηση σπερματοζωαρίων σε αρκετά μεγάλη μεγέθυνση – τα σπερματοζωάρια αναλύονται σε αρκετά μεγάλη μεγέθυνση (7.500 φορές) και η μορφολογία τους εξετάζεται προσεκτικά.

Εμβρυοσκόπηση

Με τη χρήση ειδικών επωαστών και βιντεοκαμερών παρακολουθείται και καταγράφεται όλη η εξέλιξη του εμβρύου τις πρώτες ημέρες της ζωής του. Ανάλογα με τον χρόνο που γίνονται οι εμβρυϊκές κυτταρικές διαιρέσεις αξιολογείται η δυναμική του εμβρύου και γίνεται η επιλογή των πλέον ικανών για την εμβρυομεταφορά. Η εξωσωματική γονιμοποίηση είναι πλέον μία σύγχρονη κοινωνική αναγκαιότητα. Είναι απλή, φιλική και επιτυχής. Το κόστος είναι λογικό (2.000-3.000 ευρώ) και τα ποσοστά επιτυχίας σε μέσο όρο να φθάνουν το 50%.

Το ζευγάρι που θα υποβληθεί σε εξωσωματική γονιμοποίηση πρέπει να συλλέξει όσο περισσότερες πληροφορίες μπορεί για το πρόβλημά του, την κλινική, τον γιατρό, τα ποσοστά επιτυχίας, τις τεχνικές και το κόστος. Κάθε ζευγάρι αποτελεί ξεχωριστή περίπτωση και απαιτεί ειδική προσέγγιση. Ο χρόνος είναι ο μεγάλος εχθρός για τις γυναίκες και την προσπάθεια γενικά. Σύμμαχοι είναι η εγρήγορση, η αισιοδοξία και η επιμονή.

* Γυναικολόγος, διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών

 
Στην Ελλάδα η καισαρική τομή έχει αγγίξει το 60% των τοκετών και η «ιατρικοποίηση» του τοκετού σε όλα τα στάδια αποτελεί πραγματικότητα. Τίθεται το ερώτημα λοιπόν, γιατί οι Ελληνίδες έχουν δυσκολία να γεννήσουν φυσιολογικά το παιδί τους. Τα αίτια της πρώτης καισαρικής τομής ποικίλλουν και δυστυχώς η άποψη που επικρατεί «μία φορά καισαρική, πάντα καισαρική» κατευθύνει τις γυναίκες σε επαναληπτική καισαρική! Η αντίληψη όμως αυτή έρχεται να καταρριφθεί από τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες που καταλήγουν ότι τα ζευγάρια πρέπει να έχουν την επιλογή ενός φυσικού κολπικού τοκετού στη δεύτερη εγκυμοσύνη.

Η επιλογή για TOLAC (Trial of labor after caesarean) γίνεται πλέον πραγματικότητα και στην Ελλάδα από μαίες και γυναικολόγους ειδικά εκπαιδευμένους στην παρακολούθηση και εκτέλεση ενός κολπικού τοκετού. Οι μαίες έχουν ενεργό ρόλο και είναι κατάλληλα εκπαιδευμένες ώστε να αναλαμβάνουν να προετοιμάσουν τα ζευγάρια, καθώς επίσης και να στηρίξουν τις επίτοκες στην προσπάθειά τους να εκπληρώσουν το όνειρο που δεν είναι άλλο από το να καταφέρουν να γεννήσουν φυσικά το παιδί τους.

Μύθοι και πραγματικότητα

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του NHS της Αγγλίας και του ACOG των ΗΠΑ οι γυναίκες που είχαν μία προηγούμενη χαμηλή ΚΤ χωρίς σοβαρές επιπλοκές και είχαν κατά τα άλλα φυσιολογική εγκυμοσύνη θα πρέπει να ενθαρρύνονται για VBAC. Το ποσοστό επιτυχίας είναι 72 με 76% αν είναι ο πρώτος κολπικός τοκετός και 87 με 90% αν είναι επόμενος. Επίσης οι γυναίκες που εισάγονται σε πρόωρο τοκετό με ιστορικό χαμηλής εγκάρσιας ΚΤ έχουν περίπου το ίδιο ποσοστό επιτυχίας με τις γυναίκες που γεννούν στο τέλος της εγκυμοσύνης, αλλά έχουν χαμηλότερο κίνδυνο για ρήξη μήτρας.

Ο κίνδυνος που τονίζεται ιδιαίτερα στη χώρα μας στην προσπάθεια για TOLAC είναι η πλήρης ρήξη της μήτρας, αλλά στη διεθνή βιβλιογραφία τονίζεται ότι το ποσοστό είναι πολύ χαμηλό -περίπου 0,2 με 0,8% σε γυναίκες με μια προηγούμενη καισαρική τομή. Επίσης αναφορές στη βιβλιογραφία σχετικά με τους κινδύνους των αιμορραγιών που απαιτούν υστερεκτομή ή μετάγγιση αίματος είναι σπάνιες, σύμφωνα ακόμη και με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Γαλλίας. Αλλωστε οι κίνδυνοι μολύνσεων μετά τον τοκετό, η φλεβική θρόμβωση ή εμβολή φαίνονται ίδιοι για TOLAC όσο και στην επιλεκτική επαναληπτική καισαρική τομή (ERCD ) και εξακολουθούν να είναι σπάνιοι.

Κέρδος για τη μητέρα και το παιδί

Τα πλεονεκτήματα του TOLAC είναι η συντομότερη ανάρρωση της μητέρας, άρα και η διάρκεια νοσηλείας της στο μαιευτήριο είναι μικρότερη. Η μητέρα απολαμβάνει άμεση εδραίωση του θηλασμού, ενώ έχει δυνατότητα αποτελεσματικότερης φροντίδας και περίθαλψης του νεογέννητου. Σημαντικό είναι να τονιστεί ότι το ζευγάρι έχει τη δυνατότητα για πολλές μελλοντικές εγκυμοσύνες, διότι οι πολλαπλές καισαρικές τομές εγκυμονούν κινδύνους που σχετίζονται με την αντοχή της μήτρας και τον τραυματισμό γειτονικών οργάνων καθώς και με την αύξηση της επικινδυνότητας για στρυφνό πλακούντα που οδηγεί σε επιπλοκές. Τέλος, μελέτες δείχνουν σημαντικότερη ψυχοσωματική ικανοποίηση στις μητέρες που επιχειρούν κολπικό τοκετό από εκείνες που επιλέγουν προγραμματισμένη καισαρική τομή.

Σίγουρα οφέλη υπάρχουν και για το έμβρυο, όπως είναι η αποφυγή αναπνευστικής ανωριμότητας, άμεση επιδερμική επαφή με τη μητέρα (skin to skin) και θηλασμός στην πρώτη ώρα. Ο πατέρας επίσης απολαμβάνει την έλευση του παιδιού του στη ζωή, παραμένοντας τη στιγμή του τοκετού διπλά στη μητέρα και μοιράζεται τη συγκλονιστική αυτή εμπειρία με τη σύντροφό του!
Οι παράγοντες που επηρεάζουν την επιτυχή έκβαση στην προσπάθεια για TOLAC είναι αρχικώς η φυσική έναρξη του τοκετού, εάν υφίσταται προηγούμενος κολπικός τοκετός και αν υπάρχει ευνοϊκό Bishop score (στάδιο ωρίμανσης του τράχηλου της μήτρας) κατά την είσοδο στην αίθουσα τοκετών. Η προετοιμασία της εγκύου καθ’ όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης με ασκήσεις εμπέδωσης, ψυχική ενθάρρυνση και σωστή υποστήριξη στη διαδικασία του φυσικού τοκετού από επαγγελματίες υγείας κατάλληλα εκπαιδευμένους, εξασφαλίζει υψηλά ποσοστά επιτυχούς VBAC.

Χωρίς φόβο και πάθος

Κλείνοντας θα ήθελα να τονίσω ότι, παρ' όλο που στην Ελλάδα υπάρχει ο μύθος της επαναληπτικής καισαρικής, πρέπει τα ζευγάρια να ενημερώνονται πλήρως για τις επιλογές που έχουν και να ενθαρρύνονται από τους επαγγελματίες υγείας για τη δυνατότητα του κολπικού τοκετού ακόμα και μετά την καισαρική τομή! Δεν είναι ουτοπία να προσπαθήσετε φυσιολογικό τοκετό μετά από καισαρική τομή (VBAC). Καλώς να υποδεχτείτε το αγγελούδι σας!

* Η Κωνσταντίνα Νούσια είναι μαία, RM-MSc

 
Όπως έχει επικρατήσει στη σύγχρονη Μαιευτική, μια κύηση χαρακτηρίζεται «υψηλού κινδύνου», όταν η επίτοκος ή το κυοφορούμενο έμβρυο θεωρείται πως φέρουν αυξημένο -σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό των εγκύων και εμβρύων- κίνδυνο για εκδήλωση προβλημάτων υγείας. Πολλές είναι οι καταστάσεις εκείνες που μπορεί να οδηγήσουν στον προσδιορισμό μιας κύησης ως «υψηλού κινδύνου».

Κάτι τέτοιο μπορεί να ακούγεται τρομακτικό στον ευαίσθητο πληθυσμό των εγκύων και του περιβάλλοντός τους, ωστόσο αποτελεί ουσιαστικά μια ιατρική κατηγοριοποίηση και μόνο, ώστε να διασφαλίζεται η στενότερη παρακολούθηση και ειδική φροντίδα που απαιτείται στις περιπτώσεις αυτές. Χρειάζεται οπωσδήποτε περιοδικότερος κλινικοεργαστηριακός και υπερηχογραφικός έλεγχος κατά τη διάρκεια της κύησης επί ενδείξεων περί κύησης υψηλού κινδύνου έτσι, ώστε να διασφαλίζεται το «καλώς έχειν» του εμβρύου, αλλά και να διαγιγνώσκονται έγκαιρα δυνητικές επιπλοκές, ώστε να οδηγούνται με ασφάλεια η έγκυος και το έμβρυο σε ομαλή περάτωση της κύησης.

Κατά περίπτωση

Ποιες είναι όμως οι περιπτώσεις εκείνες που θέτουν μια κύηση στην υψηλή κατηγορία κινδύνου; Η εκτίμηση περί υπολειπόμενης ανάπτυξης του εμβρύου εντός του ενδομητρίου περιβάλλοντος, όπως προκύπτει από τον περιοδικό υπερηχογραφικό έλεγχο, αποτελεί βεβαίως μια κατάσταση υψηλού κινδύνου. Η ύπαρξη αυξημένου σχετικού κινδύνου για εκδήλωση πρόωρου τοκετού σε γυναίκες με σχετικό ιστορικό, αποβολές δευτέρου τριμήνου ή υπερηχογραφικά ευρήματα συμβατά με ανεπάρκεια τραχήλου μήτρας (κοντό μήκος τραχήλου) αποτελεί μια ακόμη περίπτωση, όπου η κύηση χαρακτηρίζεται υψηλού κινδύνου. Επίσης περιπτώσεις όπου αναγνωρίζεται παθολογική θέση του πλακούντα (χαμηλή πρόσφυση-προδρομικός πλακούντας) ή αυξημένος κίνδυνος για εκδήλωση προεκλαμψίας απαιτούν σαφέστατα στενότερη παρακολούθηση.

Γενικότερα προϋπάρχοντα προβλήματα υγείας της μητέρας, όπως σακχαρώδης διαβήτης, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, καρκίνος, αρτηριακή υπέρταση, επιληψία, νεφροπάθεια, κυστική ίνωση, άσθμα, ρευματοειδής αρθρίτις, καρδιοπάθεια, χρήση αλκοόλ, καπνού, ναρκωτικών ουσιών ή συγκεκριμένων φαρμακευτικών σκευασμάτων ή, τέλος, λοιμώξεις (HIV, ηπατίτιδα C, σύφιλη, τοξοπλάσμωση κ.ά.) καθιστούν αυτομάτως μια εγκυμοσύνη υψηλού κινδύνου. Επίσης, η ηλικία της μητέρας κατά την κύηση (κάτω των 17 ή άνω των 35) παίζει σημαντικό ρόλο. Οι πολύδυμες κυήσεις (δίδυμες, τρίδυμες κ.ο.κ.) αποτελούν εξ ορισμού κυήσεις με αυξημένο σχετικό κίνδυνο εκδήλωσης επιπλοκών, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι στην πλειονότητά τους δεν έχουν ευτυχή κατάληξη. Αλλά και το μαιευτικό ιστορικό κάθε γυναίκας εξατομικευμένα βαρύνει ιδιαίτερα στον προσδιορισμό του κινδύνου της παρούσας κύησης. Ετσι λοιπόν έγκυες με ιστορικό πρόωρου τοκετού, επανειλημμένων αποβολών, προεκλαμψίας ή προγεννητικής διάγνωσης σε προηγούμενη εγκυμοσύνη εμβρύου με χρωμοσωματικές ή ανατομικές ανωμαλίες αντιμετωπίζονται ως φέρουσες κυήσεις υψηλού κινδύνου. Σε κάθε περίπτωση όμως είναι πολύ σημαντικό να υπογραμμιστεί ότι ο χαρακτηρισμός μιας κύησης ως υψηλού κινδύνου δεν συνεπάγεται δεδομένα προβλήματα για τη μητέρα ή το νεογνό.

Τακτικός έλεγχος

Ο στενός περιοδικός υπερηχογραφικός έλεγχος αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της παρακολούθησης όλων των ανωτέρω περιπτώσεων κυήσεων υψηλού κινδύνου. Είναι γεγονός ότι κατά κανόνα επί παθολογίας κύησης απαιτούνται περισσότερες επισκέψεις στον μαιευτήρα–γυναικολόγο απ’ ό,τι συνηθίζεται σε μια ανεπίπλεκτη, ομαλά εξελισσόμενη εγκυμοσύνη.

▪ Το υπερηχογράφημα πρώτου τριμήνου (ή αυχενική διαφάνεια) αποτελεί ουσιαστικά καθιερωμένη πλέον δοκιμασία πληθυσμιακού ελέγχου όλων των κυήσεων, όπου ο συνδυασμός υπερηχογραφικών και βιοχημικών από το αίμα της εγκύου παραμέτρων οδηγούν στην εξαγωγή συμπερασμάτων ως προς τον κίνδυνο χρωμοσωματικών ανωμαλιών κάθε εμβρύου ξεχωριστά. Με βάση τις πιθανότητες να φέρει το έμβρυο χρωμοσωματικές διαταραχές αποφασίζεται ή μη η διενέργεια επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου (βιοψία χοριακών λαχνών ή αμνιοπαρακέντηση), ώστε να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα και να δρομολογηθεί η περαιτέρω αντιμετώπιση.

▪ Αλλά και το καθιερωμένο υπερηχογράφημα δευτέρου τριμήνου (ή β' επιπέδου) ελέγχει αναλυτικότατα την ανατομία του εμβρύου και προσδιορίζει δείκτες που μπορεί να υποδηλώνουν χρωμοσωματικές διαταραχές. Αποτελεί επίσης εξέταση που πρέπει να προσφέρεται σε όλες τις έγκυες. Η μέτρηση του μήκους του τραχήλου της μήτρας στα δύο ανωτέρω βασικά υπερηχογραφήματα μπορεί να αποκαλύψει περιπτώσεις ανεπάρκειας τραχήλου, όπου η προληπτική επέμβαση περίδεσης του τραχήλου δύναται σε επιλεγμένες περιπτώσεις να διαφυλάξει την απρόσκοπτη εξέλιξη της κύησης.

▪ Κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου είναι γεγονός ότι σε περιπτώσεις κυήσεων υψηλού κινδύνου απαιτείται αυξημένη επαγρύπνηση που συνήθως στηρίζεται στη στενότερη (σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό των εγκύων γυναικών) υπερηχογραφική παρακολούθηση. Η Doppler υπερηχογραφία των μητριαίων αρτηριών έχει προσφέρει σημαντικά στην πρόγνωση περιπτώσεων εκδήλωσης προεκλαμψίας. Επίσης, ο στενός κλινικός και υπερηχογραφικός έλεγχος επί ενδείξεων ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης του εμβρύου είναι επιβεβλημένος, ώστε να αποκαλυφθούν έγκαιρα σημεία πιθανής εμβρυϊκής δυσχέρειας που πρέπει να οδηγήσουν σε πρωιμότερη περάτωση της κύησης προς όφελος της μητέρας και του εμβρύου. Ο περιοδικός έλεγχος της ανάπτυξης του εμβρύου κατά το τρίτο τρίμηνο και το κατά πόσο αναπτύσσεται ομαλά, κερδίζοντας βάρος, αποτελεί σημαντική παράμετρο στη διαδικασία λήψης αποφάσεων περί του χρόνου και τρόπου περάτωσης της εγκυμοσύνης. Επίσης χαρακτηρίζεται σαφώς ως δείκτης της καλής ενδομήτριας κατάστασης του εμβρύου σε συνδυασμό φυσικά με άλλες υπερηχογραφικές παραμέτρους, όπως το αμνιακό υγρό, οι αναπνευστικές κινήσεις και ο μυϊκός τόνος του εμβρύου κατά τη διάρκεια της εξέτασης.

Επίσης σε περιπτώσεις με προϋπάρχοντα της κύησης συστηματικά νοσήματα της μητέρας, ο στενός έλεγχος της ανάπτυξης του εμβρύου κατά το τρίτο τρίμηνο σε συνδυασμό με την Doppler υπερηχογραφία ομφαλικής και μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας διασφαλίζουν την ομαλή εξέλιξη της κύησης σε μεγάλο βαθμό.

Πάντοτε βέβαια πρέπει να εξετάζονται συνοδές παράμετροι της κύησης, όπως για παράδειγμα η αρτηριακή πίεση, το λεύκωμα ούρων, η αύξηση σωματικού βάρους, η καμπύλη και τα επίπεδα σακχάρου. Ιδίως επί περιπτώσεων σακχαρώδους διαβήτη ο έλεγχος της ανάπτυξης του εμβρύου αποκτά καταλυτική σημασία στη λήψη αποφάσεων, ενώ παράλληλα δίνει χρήσιμες πληροφορίες για τη ρύθμιση του σακχάρου αλλά και για την πρόληψη -αποφυγή ακραίων περιπτώσεων μακροσωμίας ή σοβαρής υπολειπόμενης ανάπτυξης του εμβρύου.

Συνεχής έρευνα

Συμπερασματικά, το ιστορικό, η κλινική εικόνα της εγκύου και η στενή υπερηχογραφική εκτίμηση της ανάπτυξης του εμβρύου, του αμνιακού υγρού και θέσης του πλακούντα κατά το τρίτο τρίμηνο της κύησης χαρακτηρίζουν το πλάνο παρακολούθησης περιπτώσεων υψηλού κινδύνου. Η αξία του επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου σε περιπτώσεις γυναικών ηλικίας άνω των 35 ετών ή επί βεβαρημένου σχετικού ιστορικού εξακολουθεί να τίθεται υπό συνεχή έρευνα και συζήτηση. Η οργάνωση από τον υπεύθυνο μαιευτήρα του ενδεδειγμένου χρόνου, τρόπου και τόπου περάτωσης της κύησης είναι εξίσου σημαντική διαδικασία όσο και η παρακολούθηση της όλης εγκυμοσύνης. Κι εδώ η υπερηχογραφία συχνά καλείται να δώσει απαντήσεις, με βάση τις οποίες σχεδιάζεται εξειδικευμένη αντιμετώπιση σε τριτοβάθμια μαιευτικά κέντρα με υποδομή μονάδας εντατικής νοσηλείας νεογνών και σε στενή συνεργασία με ιατρούς ειδικοτήτων επεμβατικής ακτινολογίας, ουρολογίας, αναισθησιολογίας, γενικής χειρουργικής, αιμοδοσίας, ώστε να διασφαλιστεί η πληρέστερη παροχή φροντίδας σε δύσκολα μαιευτικά περιστατικά τόσο προς το νεογνό όσο και προς τη μητέρα.

* Ο Νικόλαος Δ. Βραχνής είναι επίκουρος καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών, Αρεταίειο Νοσοκομείο

Ενα νέο προγεννητικό τεστ θα μπορούσε να καταστήσει το δίλημμα αυτό ξεπερασμένο. Η νέα μέθοδος απαιτεί μόνον ένα δείγμα μητρικού αίματος, για να εντοπίσει χρωματοσωμικές ανωμαλίες, όπως το σύνδρομο Down. «Αυτή τη στιγμή, οι άνθρωποι διακινδυνεύουν την εγκυμοσύνη τους, για να πάρουν αυτές τις πληροφορίες», εξηγεί ο δρ Γεώργιος Φαρμακίδης, συντονιστής διευθυντής Στ' Κλινικής του «Ελενα Βενιζέλου», και προσθέτει πως οι μέχρι σήμερα διαθέσιμες προγεννητικές εξετάσεις γονιδίου, όπως η αμνιοπαρακέντηση και η λήψη τροφοβλάστης, απαιτούν την εισαγωγή μιας βελόνας μέσα στη μήτρα και φέρουν κίνδυνο αποβολής περίπου 0,5%. Η μη επεμβατική εξέταση είναι πολύ ασφαλέστερη από τις τρέχουσες προσεγγίσεις.

Στο πλάσμα της μητέρας κυκλοφορεί ελεύθερο εμβρυϊκό DNA 3%-13% του συνολικού ελεύθερου DNA. Παίρνουμε αίμα από τη μητέρα μετά τη 10η εβδομάδα κύησης και το στέλνουμε σε ειδικά εργαστήρια. Εκεί διαχωρίζεται το ελεύθερο DNA του εμβρύου που κυκλοφορεί στη μητέρα από αυτό της μητέρας. Παίρνουμε το DNA του εμβρύου και με ειδική ανάλυση πολλαπλασιάζουμε το DNA του και μας δείχνει αν το έμβρυο πάσχει από τρισωμία 21 (μογγολισμό), 13, 18, ανωμαλίες του φύλου Χ, Y. Επίσης εάν χρειάζεται μπορούν να μας πουν και το Rhesus του εμβρύου. Στη συνεχή τελειοποίηση της τεχνικής μπορούν να διαγνωστούν και μερικά σπάνια σύνδρομα: –cri-du-chat, Prader Willi, Angelman, 1p36 deletion τρισωμία 16,22. Η δοκιμασία για τη διάγνωση είναι 99,9% ακριβής, όπως έχει αποδειχθεί σε πολλές μελέτες.

Πότε γίνεται; Οταν έχουμε ανωμαλία στον υπέρηχο που βάζει την υπόνοια χρωματοσωμικής ανωμαλίας ή σε γυναίκες μεγάλης ηλικίας που δεν θέλουν αμνιοπαρακέντηση, σε γυναίκες με ιστορικό με προηγούμενη εγκυμοσύνη με τρισωμία, σε γυναίκες με θετικά αποτελέσματα στη δοκιμασία πρώτου ή δευτέρου τριμήνου για τρισωμία και, στην περίπτωση που εντοπιστεί ανωμαλία, στα χρωματοσώματα της μητέρας που προδιαθέτει τρισωμία για το έμβρυο. Πριν από τη χρησιμοποίηση της δοκιμασίας χρειάζεται συμβουλευτική από γενετιστή ή γυναικολόγο ασχολούμενο με την εμβρυομητρική ιατρική.

Ο έντονος πόνος είναι… γένους αρσενικού στις σοβαρές εγχειρήσεις. Σύμφωνα με νέα επιστημονική έρευνα, οι άνδρες νιώθουν μεγαλύτερους πόνους σε σχέση με τις γυναίκες, έπειτα από μία σοβαρή εγχείρηση, ενώ αντίθετα, όταν η χειρουργική επέμβαση είναι λιγότερο σοβαρή (όπως, για παράδειγμα, μια βιοψία), τότε οι γυναίκες είναι που αναφέρουν ότι πονάνε πιο πολύ.

Οι ερευνητές πήραν συνεντεύξεις από περίπου 10.200 (άνδρες και γυναίκες) ασθενείς που είχαν προηγουμένως υποβληθεί σε εγχειρήσεις, συμπεριλαμβανομένων των επεμβάσεων σε καρδιά και κοιλιακή χώρα. Όλες οι συνεντεύξεις πραγματοποιήθηκαν σε πανεπιστημιακό νοσοκομείο, στο Μπόχουμ της Γερμανίας.

Οι επιστήμονες ανέφεραν πως οι διαφορές στο αίσθημα του πόνου ανάμεσα στα δύο φύλα παραμένει ένα επίμαχο ζήτημα, τόσο σε πειραματικό, όσο και σε κλινικό επίπεδο. Όπως επισήμαναν, οι διαφορετικές ορμόνες μπορεί να παίζουν ρόλο, καθώς η ανδρική τεστοστερόνη μπορεί να μειώσει τον πόνο, ενώ το «κατώφλι» του πόνου για μια γυναίκα μεταβάλλεται ανάλογα με τη φάση του εμμηνορροϊκού κύκλου της. Επιπλέον, στην υπόθεση φαίνεται πως εμπλέκονται πολιτιστικοί και ψυχολογικοί παράγοντες.

Για παράδειγμα, έχει δειχτεί ότι οι άνδρες γίνονται πιο ανθεκτικοί στον πόνο, όταν τους κάνει την εξέταση μία ελκυστική νοσοκόμα ή γιατρός. Από την άλλη, οι γυναίκες είναι πιο επιρρεπείς να εμφανίσουν χρόνιους πόνους κάποια στιγμή στη ζωή τους.

Ωστόσο, συνολικά δεν καταγράφηκε σημαντική διαφορά μεταξύ της έντασης του πόνου ανάμεσα στα δύο φύλα, παρά τη διαφοροποίηση που διαπιστώθηκε με βάση τη σοβαρότητα της εγχείρησης.

Πηγή: BBC