Η οικονομική και υγειονομική κρίση έχει επιφέρει σοβαρά πλήγματα στον πληθυσμό. Βασικό ζήτημα, μια εθνική πολιτική υγείας που θα συνίσταται στην ανάγκη καθολικής ασφαλιστικής κάλυψης του πληθυσμού και άμβλυνσης των κοινωνικών ανισοτήτων που συνδέονται με το επίπεδο και τη χρήση υπηρεσιών υγείας. Η επιθυμητή και εφικτή διέξοδος μπορεί να είναι η αναζήτηση ενός «ελληνικού δρόμου» για την επανόρθωση του υγειονομικού τομέα

→Οι ιδιωτικές πληρωμές και παραπληρωμές προσεγγίζουν το 40% της συνολικής δαπάνης για την υγεία και αποτελούν προϋπόθεση για την ευχερή πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας. Αυτό συμβαίνει για (σχεδόν) μισό αιώνα.

Ασφάλιση και κρίση

Κατά το έτος 2013 ο αριθμός των ατόμων χωρίς ασφαλιστική ικανότητα ανήλθε σε 3.068.000 (33,2% του συνόλου), η ανασφάλιστη εργασία στο 36,2%, ο κίνδυνος φτώχειας στο σύνολο των νοικοκυριών σε 23,1% και το μέγεθος της αυτοεκτίμησης της χρόνιας νοσηρότητας και της πολυνοσηρότητας περίπου στο 38% του πληθυσμού.

30% του πληθυσμού βρίσκεται χωρίς ασφαλιστική κάλυψη.

59% αναφέρεται σε οικονομικά εμπόδια κατά την πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας

Του Γιάννη Κυριόπουλου*

Στη συνήθη πολιτική ρητορική της μεταπολιτευτικής περιόδου, ανάμεσα σε μια πληθώρα σχηματικών και ατεκμηρίωτων επαγγελιών, η συγκρότηση και η ανάπτυξη του Εθνικού Συστήματος Υγείας καταλαμβάνει μια περίοπτη και εξέχουσα θέση και κατέχει υψηλή προτεραιότητα στις κοινωνικές και πολιτικές προτιμήσεις των πολιτών, ενώ ακόμη παρακινεί το ενδιαφέρον για την αυξημένη εμπλοκή των πολιτικών οργανισμών.

Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι παρά τις –εν πολλοίς προσχηματικές και μικρές- ενστάσεις τμημάτων του πολιτικού συστήματος, οι οποίες όμως περιορίζονται στις εργασιακές σχέσεις του ιατρικού προσωπικού, το Εθνικό Σύστημα Υγείας αποτελεί για πολλές δεκαετίες «εθνικό στόχο» και τυγχάνει της υποστήριξης μεγάλου μέρους του πληθυσμού.

Η επαγγελία μιας ελκυστικής αυταπάτης

Ομως, μετά την κτηθείσα εμπειρία τριών δεκαετιών (1983-2013) και τη συνεισφορά μιας σειράς επιστημονικών μετρήσεων και ποιοτικών εκτιμήσεων, καθίσταται προφανές ότι η ρητορική διατύπωση «όλες οι ανάγκες υγείας μπορεί να καλυφθούν σε μηδενικές τιμές, με ελάχιστο κόστος χρόνου και μείζονες δυνατότητες επιλογής» (με άλλα λόγια, το δημοφιλές μεταπολιτευτικό σύνθημα «δωρεάν και ίση υγεία»), κατέρρευσε ως υπόθεση εργασίας της υγειονομικής μεταρρύθμισης και ως πολιτικό εγχείρημα και τελικώς απεδείχθη ότι συνιστά ελκυστική επίκληση μιας αυταπάτης με υψηλό φορτίο πολιτικής κερδοσκοπίας.

Είναι γνωστό από την επιστημονική θεωρία και τη διεθνή πρακτική ότι τα εθνικά (κρατικά) συστήματα υγείας έχουν –μεταξύ άλλων- ως κύρια χαρακτηριστικά (α) την ασφαλιστική κάλυψη του συνόλου του πληθυσμού και (β) τη χρηματοδότηση από τη γενική φορολογία, στοιχεία τα οποία αμφότερα δεν διαπιστώνονται στην περίπτωση αυτή και καθιστούν ψευδεπίγραφη τη «δημοφιλή» επωνυμία του υγειονομικού τομέα στη χώρα μας.

Η κατάσταση αυτή δεν συνιστά μια εννοιολογική αντιπαράθεση, αλλά ενοχοποιείται για την ανάπτυξη μηχανισμών συσκότισης και απόκρυψης του κοινωνικού και πολιτικού χαρακτήρα της υγείας, της νόσου και της φροντίδας για την υγεία, κατάσταση η οποία εμποδίζει την κινητοποίηση των αναγκαίων και κατάλληλων διαρθρωτικών αλλαγών για την επίτευξη της (κοινωνικής) ισότητας, της (ιατρικής) αποτελεσματικότητας και της (οικονομικής) αποδοτικότητας στον τομέα της υγείας και της ιατρικής περίθαλψης.

Ομως ανεξαρτήτως αυτών των διαπιστώσεων, κατά τη διάρκεια της περιόδου αυτής, ο υγειονομικός τομέας στη χώρα μας μετετράπη από μια μικρομεσαία βιοτεχνία υγειονομικής φροντίδας (μικρής εμπορευματικής παραγωγής και μικροαστικής διανομής) σε μια μεγάλη βιομηχανία ιατρικής περίθαλψης (υψηλού καταμερισμού της εργασίας και έντασης διαχείρισης και τεχνολογίας), με πρωτοφανή ρυθμό μεγέθυνσης των ανθρώπινων, υλικών και οικονομικών πόρων. Κατά το διάστημα αυτό, ο ρυθμός αύξησης της υγειονομικής δαπάνης υπήρξε σταθερά υψηλότερος από τον αντίστοιχο ρυθμό αύξησης του ακαθάριστου εγχώριου προϊόντος, με αποτέλεσμα το σύστημα υγείας της χώρας να εμφανίζει ποσοτικούς δείκτες ανάλογους των πλέον προηγμένων βιομηχανικών χωρών.

Παρά ταύτα, η μεγέθυνση του υγειονομικού τομέα δεν έχει επιφέρει τις επιθυμητές (και εφικτές) επιδόσεις σε όρους υγείας και κοινωνίας και οι κοινωνικοοικονομικές ανισότητες στην υγεία έχει δειχθεί ότι σχετίζονται με την ενδημική και εκτεταμένη παρουσία των ιδιωτικών πληρωμών και παραπληρωμών – οι οποίες είναι αναγκαίες (και ενίοτε αναγκαστικές) για την προσπέλαση στις υπηρεσίες υγείας.

Τα φαινόμενα αυτά αποκτούν πρόσφατα δραματική μορφή και προκαλούν αποδιοργάνωση στο σύστημα υγείας εξαιτίας της οικονομικής κρίσης, η οποία επιφέρει δυσμενείς επιπτώσεις στο επίπεδο της υγείας, απορρυθμίζει τις υγειονομικές υπηρεσίες με την κατάρρευση των μηχανισμών χρηματοδότησης και ωθεί μεγάλα τμήματα του πληθυσμού σε καθεστώς αποασφάλισης και έκθεσης σε μείζονες κοινωνικούς κινδύνους.

Εν κατακλείδι, η δημοσιονομική κρίση με τη μεταφορά της στην πραγματική οικονομία και το σύστημα υγείας αναδεικνύει ότι το Εθνικό Σύστημα Υγείας (α) δεν παρέχει ασφαλιστική κάλυψη στο σύνολο του πληθυσμού (β) δεν έχει παρά μικρή και μερική χρηματοδότηση από τη γενική φορολογία και (γ) δεν προσφέρει ίσες ευκαιρίες στην πρόσβαση (δ) εμφανίζει μείζονες πάσχουσες περιοχές μη αποδοτικής χρήσης των πόρων και (ε) δεν παρέχει πλήρεις και ίσες δυνατότητες στην έκβαση των νοσημάτων. Δηλαδή δεν ανταποκρίνεται σε ουδένα από τα θεμελιώδη κριτήρια των εθνικών (κρατικών) συστημάτων υγείας και αυτά τα δομικά χαρακτηριστικά ενυπάρχουν από τη συγκρότησή του. Εν άλλοις, σε έναν απολογισμό, οι πολιτικές δεσμεύσεις της ιδρυτικής δήλωσης του Εθνικού Συστήματος Υγείας δεν έχουν επαληθευτεί παρά μόνον σε όρους ποσοτικής μεγέθυνσης του ιατροτεχνολογικού συμπλέγματος.

Από την κρίση στην ανασυγκρότηση

Οπως ήδη σημειώθηκε, η οικονομική και υγειονομική κρίση έχει επιφέρει σοβαρά πλήγματα στον πληθυσμό, τα οποία όμως κατανέμονται άνισα, κυρίως σε βάρος των στρωμάτων στη βάση της κοινωνικής πυραμίδας. Εν άλλοις λόγοις, η κρίση έχει ταξικό χαρακτήρα. Η έρευνα έχει δείξει ότι πλήττονται πρωτίστως οι χρονίως πάσχοντες (οι οποίοι είναι συνήθως φτωχοί και ηλικιωμένοι), οι άνεργοι, οι ηλικιωμένοι, οι φτωχοί και οι γυναίκες. Αυτές οι κοινωνικές ομάδες –πλην της επιδείνωσης της κατάστασης της υγείας τους– εμφανίζονται να έχουν μεγάλα οικονομικά και κοινωνικά εμπόδια στην πρόσβαση, ιδιαίτερα στην πρωτοβάθμια, και στη φαρμακευτική περίθαλψη.

Υπό το πρίσμα αυτό, το βασικό ζήτημα το οποίο τίθεται στην εθνική πολιτική υγείας, στην παρούσα φάση, συνίσταται στην ανάγκη καθολικής ασφαλιστικής κάλυψης του πληθυσμού και άμβλυνσης των κοινωνικών ανισοτήτων που συνδέονται με το επίπεδο και τη χρήση υπηρεσιών υγείας.

Το εγχείρημα αυτό απαιτεί πολιτικές πρωτοβουλίες μείζονος κλίμακας και δεν μπορεί να επιλυθεί με ενδιαφέρουσες και υψηλής ηθικής αξίας πρωτοβουλίες, όπως είναι οι κοινωνικές και εθελοντικές δομές παροχής υπηρεσιών υγείας ή ακόμη με τα προγράμματα ευκαιριακής και αποσπασματικής κάλυψης, τα οποία υποστηρίζονται από κοινοτικούς πόρους και είναι αφενός ατελέσφορα και αφετέρου αποκρύπτουν την κοινωνική και πολιτική βάση του προβλήματος.

Η χώρα θεωρητικά έχει εθνικό σύστημα υγείας, το ΕΣΥ (;) και επίσης εθνικό ασφαλιστικό φορέα, τον ΕΟΠΥΥ (;) αλλά το 30% του πληθυσμού βρίσκεται χωρίς ασφαλιστική κάλυψη και το 59% αναφέρεται σε οικονομικά εμπόδια κατά την πρόσβαση. Παράλληλα, έχει διαπιστωθεί ότι για (σχεδόν) μισό αιώνα οι ιδιωτικές πληρωμές και παραπληρωμές προσεγγίζουν το 40% της συνολικής δαπάνης για την υγεία και αποτελούν προϋπόθεση για την ευχερή πρόσβαση. Πρόκειται για μια κλασική περίπτωση contradictio in terminis.

Στο πλαίσιο αυτό, παρατηρείται στην πρόσφατη περίοδο αυξημένη κινητικότητα παρέμβασης με βάση τη μηχανιστική μεταφορά τεχνικών και μεθόδων διαφόρων χωρών της αλλοδαπής, η οποία συνδυάζεται με «παιδαγωγικές» συστάσεις πολιτικού και τεχνικού χαρακτήρα της διεθνούς επιτήρησης.

Ομως, όπως έχει δείξει η διεθνής εμπειρία, δεν υπάρχουν «παραδείγματα» υγειονομικής πολιτικής τα οποία έχουν καθολική αποδοχή ή τεκμηριωμένη αποδοτικότητα. Η αναζήτηση και η εμμονή σε ένα ξένο «παράδειγμα» παραπέμπει σε κουλτούρα εξάρτησης και επαρχιωτισμού. Κατά συνέπεια, η επιθυμητή και εφικτή διέξοδος μπορεί να είναι η αναζήτηση ενός «ελληνικού δρόμου» για την ανασυγκρότηση του υγειονομικού τομέα.

Προφανώς, η λύση δεν είναι ένα μικρό, αντιτεχνολογικό και προνοιακό σύστημα με τη μορφή της εθνικής (δηλαδή κρατικής) ασφάλισης υγείας, αλλά ένα λιτό, σύγχρονο και πλήρες σύστημα που καλύπτει το σύνολο του πληθυσμού και χρηματοδοτείται από την κοινωνική ασφάλιση, τον κρατικό προϋπολογισμό, τους ειδικούς «φόρους αμαρτίας» και τις ιδιωτικές πληρωμές σε ένα ενιαίο χρηματοδοτικό σχήμα.

Η επιχειρηματολογία για τη μετάβαση σε ένα αμιγώς κρατικό σύστημα ασφάλισης βασίζεται στην αιτίαση της υψηλής ανεργίας η οποία αποστερεί πόρους από την κοινωνική ασφάλιση αλλά και το αντεπιχείρημα του υψηλού δημόσιου χρέους και της αδυναμίας υποστήριξης από τη γενική φορολογία έχει ανάλογη και ενδεχομένως μεγαλύτερη ισχύ.

Αντ’ αυτού, η αναζήτηση ενός πλουραλιστικού σχήματος (δημόσιος, κοινωνικός και ιδιωτικός τομέας από κοινού με τη μορφή ολοκληρωμένων δικτύων) στην προσφορά υπηρεσιών υγείας και ενός πολυστηρικτικού υποδείγματος με βάση τις παρούσες δυνατότητες, δηλαδή από τη γενική φορολογία (20%), τις ασφαλιστικές εισφορές (45%), τις ιδιωτικές πληρωμές και παραπληρωμές (35%) και την πρόσθετη ενίσχυση του σχήματος αυτού από την ειδική φορολογία «αμαρτίας» στη χρηματοδότηση μπορεί να αποτελέσει μια συγκροτημένη λύση για την κάλυψη «επί ίσοις όροις» του συνόλου του πληθυσμού.

Είναι αναγκαίο στη διαδικασία αυτή να εισαχθούν -πλην των αναγκαίων κρατικών ρυθμίσεων- και μηχανισμοί τιμών (χρήματος και χρόνου) οι οποίοι οφείλουν να υπακούουν στην αρχή «ανάλογα της ανάγκης και αντιστρόφως ανάλογα του εισοδήματος», ώστε αφενός να υπηρετούνται τα κριτήρια της ισότητας και της αποδοτικότητας και αφετέρου να καταστεί δυνατή η καθολική και πλήρης ασφαλιστική κάλυψη του πληθυσμού για την προστασία από τον μείζονα κίνδυνο της ασθένειας και ως εκ τούτου από την απειλή κατάρρευσης και πτώχευσης των νοικοκυριών.

Στην παρούσα φάση, το πρώτιστο πρόβλημα της εθνικής πολιτικής υγείας συνίσταται στην ασφαλιστική κάλυψη του συνόλου του πληθυσμού και στην αντιμετώπιση της φτώχειας και της ανεργίας σε σχέση με την υγεία. Η διαπίστωση αυτή καθίσταται πλέον πρόδηλη από τα διαθέσιμα στοιχεία σύμφωνα με τα οποία το έτος 2013 ο αριθμός των ατόμων χωρίς ασφαλιστική ικανότητα ανήλθε σε 3.068.000 (33,2% του συνόλου), η ανασφάλιστη εργασία στο 36,2%, ο κίνδυνος φτώχειας στο σύνολο των νοικοκυριών σε 23,1% και το μέγεθος της αυτοεκτίμησης της χρόνιας νοσηρότητας και της πολυνοσηρότητας περίπου στο 38% του πληθυσμού.

Η χώρα οφείλει να διαμορφώσει τους όρους και τα όρια των αναγκαίων διαρθρωτικών αλλαγών υπέρβασης των πληγμάτων της οικονομικής κρίσης και ταυτοχρόνως να θέσει τα προαπαιτούμενα σχεδιασμού, διαχείρισης και ελέγχου του μέλλοντος.

Αυτή είναι η ευθύνη και το καθήκον του πολιτικού συστήματος, αλλά ο χειρισμός αντίστοιχων θεμάτων στην πρόσφατη περίοδο έδειξε ότι τα ενδημικά προβλήματα ιδεολογικής, ρητορικής και πολιτικής κουλτούρας εμποδίζουν την ανάδυση της κατάλληλης στρατηγικής διά της οποίας μπορεί να επιτευχθεί η επιθυμητή απεμπλοκή.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

* Ο Γιάννης Κυριόπουλος είναι καθηγητής Οικονομικών της Υγείας, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας (ΕΣΔΥ)