Οταν οι κοινωνικές προκαταλήψεις επηρεάζουν την ιατρική σκέψη και πρακτική
Πριν από τρεις ημέρες -στις 26 Ιουνίου- γιορτάστηκε η Παγκόσμια Ημέρα κατά των Ναρκωτικών και της παράνομης διακίνησής τους. Σύμφωνα με πρόσφατη έκθεση του ΟΗΕ, μόνο φέτος 210 εκατομμύρια άνθρωποι έκαναν, μία τουλάχιστον φορά, χρήση παράνομων ναρκωτικών ουσιών. Και μολονότι σε αυτήν την έκθεση δεν αποσαφηνίζεται ποιες ουσίες χαρακτηρίζονται «ναρκωτικά», παραμένει εντυπωσιακό το γεγονός ότι τουλάχιστον το 5% του παγκόσμιου πληθυσμού καταφεύγει στη χρήση κάποιων φυσικών ή συνθετικών «ναρκωτικών» ουσιών.
→Η πρόσφατη ανακάλυψη του πώς ακριβώς η δράση διάφορων ουσιών (εξαρτησιογόνων ή μη, φυσικών ή συνθετικών) επηρεάζει αποφασιστικά τη διάθεση και μεταβάλλει τη συνείδηση των χρηστών αποτελεί μια από τις σημαντικότερες κατακτήσεις της σύγχρονης νευροεπιστήμης με ασύλληπτες θεραπευτικές εφαρμογές
Γράφει ο Σπύρος Μανουσέλης
Με αφορμή την Παγκόσμια Ημέρα κατά των Ναρκωτικών σκεφτήκαμε να παρουσιάσουμε ορισμένα από τα πιο πρόσφατα και επαρκώς επιβεβαιωμένα επιστημονικά δεδομένα γύρω από κάποιες σκοτεινές ιατρικές-φαρμακολογικές έννοιες, όπως «εξάρτηση», «εξαρτησιογόνες ουσίες» και βιολογικοί «μηχανισμοί δράσης» αυτών των ουσιών. Και όπως θα δούμε, αυτές οι επιστημονικές έννοιες δεν είναι καθόλου αθώες και προφανείς, αλλά ιδεολογικά, ηθικά και κοινωνικά φορτισμένες.
Επιπλέον, επειδή αυτές οι έννοιες χρησιμοποιούνται ευρέως και άκριτα από τα ΜΜΕ, καταλήγουν να χάνουν την όποια πραγματική επιστημονική τους βαρύτητα και σημασία.
Η σύγχρονη ιατρική αποκαλεί γενικά ψυχοτρόπες ουσίες ή ψυχοφάρμακα τις φυσικές ή τις συνθετικές ουσίες που είναι σε θέση να μεταβάλλουν σημαντικά την ψυχική διάθεση και τη νοητική κατάσταση των ανθρώπων.
Στα ψυχοφάρμακα περιλαμβάνονται αδιακρίτως οι πιο ετερογενείς ως προς την προέλευση και τη δράση τους ουσίες: τα διαφορά ηρεμιστικά (π.χ. τα ισχυρά αντιψυχωσικά, τα ελαφρά αντιαγχωτικά), τα αντικαταθλιπτικά, τα διάφορα ψευδαισθησιογόνα ή ψυχοδηλωτικά (π.χ. το χασίς, η κοκαΐνη, το LSD), αλλά και τα διάφορα οπιούχα αναλγητικά ναρκωτικά (όπιο, μορφίνη, ηρωίνη) κ.λπ.
Και εδώ αρχίζουν τα προβλήματα, διότι δύο τόσο διαφορετικές μεταξύ τους ψυχοτρόπες ουσίες, όπως π.χ. η ηρωίνη και το χασίς, ενώ δεν έχουν καμία σχέση ούτε ως προς την προέλευση ή τη χημική σύσταση ούτε ως προς τα αποτελέσματα για τον οργανισμό του χρήστη, και οι δύο θεωρούνται -συλλήβδην και εντελώς αυθαίρετα- από τον Νόμο ως «ναρκωτικά», η κατοχή και η χρήση των οποίων επισύρει βαρύτατες ποινές. Πίσω από αυτήν την εξόφθαλμα αντιεπιστημονική αλλά προφανώς σκόπιμη νομική-κοινωνική «παρανόηση» βρίσκουμε πάντα τη μάλλον ασαφή έννοια της εξάρτησης και των συναφών εξαρτησιογόνων ουσιών.
Σκληρά και μαλακά «ναρκωτικά»
Αραγε, η παρατεταμένη χρήση κάποιων απαγορευμένων ουσιών προκαλεί πάντα σωματική και ψυχολογική εξάρτηση; Και αν τελικά αυτές οι ουσίες δεν προκαλούν σωματική εξάρτηση, δικαιολογείται η ποινική τους δίωξη;
Η έννοια της εξάρτησης ως ψυχοσωματικής ασθένειας διατυπώνεται για πρώτη φορά ρητά το 1793 από τον Μπέντζαμιν Ρας (Benjamin Rush), πατέρα της αμερικανικής ψυχιατρικής. Εκτοτε, αυτό το ιατρικό εξηγητικό μοντέλο της εξάρτησης από τα ναρκωτικά ως σωματικής πάθησης θα γνωρίσει εκπληκτική ανάπτυξη και θα υποστηριχθεί με νέα δεδομένα από ανατομικές, φυσιολογικές, φαρμακολογικές και, πιο πρόσφατα, από βιοχημικές και γονιδιακές έρευνες.
Ουσιαστικά αυτό το μοντέλο αποδίδει τον εθισμό του εξαρτημένου ατόμου και την ακατανίκητη ανάγκη του για την επόμενη δόση της ψυχοδραστικής ουσίας ως αποτέλεσμα μόνιμων αλλοιώσεων του εγκεφάλου που έχουν προκληθεί από τη διαρκή και παρατεταμένη στον χρόνο κατανάλωση αυτών των ουσιών.
Είτε πρόκειται για «σκληρά» (όπιο, μορφίνη, ηρωίνη) είτε για «μαλακά» (χασίς, κοκαΐνη, αμφεταμίνες) ναρκωτικά, η εξάρτηση, το σύνδρομο στέρησης και ο εθισμός, δηλαδή η ανάγκη σταδιακής αύξησης της δόσης για να απολαμβάνει ο χρήστης τα ίδια αποτελέσματα, θεωρούνται παγκοσμίως τα τυπικά συμπεριφορικά γνωρίσματα της τοξικότητας μιας ψυχοδραστικής ουσίας. Και μόνο η ταυτόχρονη εκδήλωση αυτών των τριών γνωρισμάτων μάς επιτρέπει, με σχετική ασφάλεια, να την κατατάσσουμε στα «ναρκωτικά».
Ωστόσο, τόσο η κοινή γνώμη όσο, δυστυχώς, και το ποινικό μας σύστημα παρανοούν σκόπιμα και διαστρεβλώνουν συστηματικά αυτό το γεγονός. Με αποτέλεσμα να ταυτίζονται αυθαίρετα τα ψυχοσωματικά αποτελέσματα της δράσης ψυχοδηλωτικών ουσιών όπως το χασίς ή η κοκαΐνη με εκείνα της δράσης των ναρκωτικών όπως η ηρωίνη και η μορφίνη!
Πράγματι, πλήθος ερευνών έχουν αναδείξει επαρκώς το γεγονός ότι, αντίθετα με τα σκληρά ναρκωτικά, η συστηματική -αλλά όχι υπερβολική- κατανάλωση ουσιών που εντελώς αυθαίρετα συγκαταλέγονται στα λεγόμενα «μαλακά» ναρκωτικά δεν συνοδεύεται από αυτά τα τρία συμπτώματα. Για παράδειγμα, ενώ το απαγορευμένο LSD ή το χασίς δεν προκαλούν συνήθως τοξική δηλητηρίαση και σωματική εξάρτηση, η υπερβολική και παρατεταμένη κατανάλωση αλκοόλ, μολονότι νόμιμη, συνοδεύεται πάντα από αυτά τα οδυνηρά συμπτώματα. Οσον αφορά την επίσης απαγορευμένη κοκαΐνη, αυτή τελικά αποδείχθηκε ότι είναι τόσο εθιστική και τοξική σωματικά όσο και η νικοτίνη που πωλείται και διαφημίζεται νομίμως!
Για να κατανοήσουμε πόσο σχιζοειδής, ιδιοτελής και κοινωνικά δραματική είναι η αυθαίρετη νομική διάκριση σε μαλακά και σκληρά «ναρκωτικά», θα πρέπει να κατανοήσουμε αφενός τα διάφορα αυθαίρετα από επιστημονική άποψη ιδεολογήματα που επικαλείται και αφετέρου τους ακριβείς μηχανισμούς δράσης αυτών των ουσιών στα πολύπλοκα ανθρώπινα εγκεφαλικά κυκλώματα.
Ο «μαστουρωμένος» εγκέφαλος
Στην αγγλόφωνη ιατρική και φαρμακολογική ορολογία εμφανίζεται συχνά μια (εσκεμμένη;) σύγχυση ανάμεσα στην αντικειμενική σωματική «εξάρτηση» (dependence) και τον υποκειμενικό ψυχοσωματικό «εθισμό» (addiction) σε διάφορες ψυχοδραστικές ουσίες. Ο εθισμός περιγράφει τη φαινομενικά παράλογη ψυχολογική συμπεριφορά, την ακατανίκητη επιθυμία για λήψη κάποιας ψυχοδραστικής ουσίας, αλλά και την ιδιαίτερα δυσάρεστη κατάσταση που προκαλεί η έλλειψή της. Αντίθετα, η εξάρτηση περιγράφει τη νευροφυσιολογική κατάσταση του εγκεφάλου και του σώματος ενός μόνιμου χρήστη όταν, για να ικανοποιήσει το σύνδρομο στέρησης, παίρνει μια ουσία.
Με άλλα λόγια, ενώ η διάγνωση της εξάρτησης γίνεται βάσει συγκεκριμένων και παρατηρήσιμων εγκεφαλικών αλλοιώσεων, ο εθισμός αναγνωρίζεται με επισφαλή ψυχολογικά και συμπεριφορικά κριτήρια. Εύκολα κατανοεί κανείς γιατί όλο και περισσότεροι ειδικοί αμφισβητούν πλέον τη νομιμότητα της επίκλησης τέτοιων αποκλειστικά ψυχολογικών κριτηρίων. Αλήθεια, πόσο σφοδρή πρέπει να είναι η επιθυμία του χρήστη για την ουσία ώστε να χαρακτηριστεί ο ίδιος «εθισμένος» και η ουσία «εθιστική»; Και πώς μπορούμε να «μετρήσουμε» ή έστω να διακρίνουμε επακριβώς αυτή την ακραία ψυχολογική κατάσταση;
Η παρατεταμένη κατανάλωση πολλών απαγορευμένων ουσιών οδηγεί σταδιακά σε σοβαρές αλλοιώσεις και αναδιατάξεις στη συνδεσμολογία των νευρώνων που βρίσκονται στα ειδικά εγκεφαλικά κέντρα που επεξεργάζονται και δημιουργούν τα αισθήματα ευφορίας και ηδονής.
Πράγματι, από καιρό είναι γνωστό ότι οι περισσότερες ναρκωτικές και ψυχοδηλωτικές ουσίες δρουν και επηρεάζουν κυρίως εκείνα τα νευρωνικά κυκλώματα του εγκεφάλου που σχετίζονται με τα αισθήματα της ευχαρίστησης και της ηδονής, και ειδικότερα τον λεγόμενο «επικλινή πυρήνα» (nucleo accumbens). Η δράση ορισμένων ναρκωτικών ουσιών πάνω σε αυτή την εγκεφαλική δομή έχει ως αποτέλεσμα την απελευθέρωση και τη σταδιακή αύξηση της συγκέντρωσης ντοπαμίνης, ενός νευροδιαβιβαστή που παίζει αποφασιστικό ρόλο στη δημιουργία αισθημάτων ηδονής. Μόνο όταν υπάρχει υψηλή συγκέντρωση ντοπαμίνης σε αυτά τα νευρωνικά κυκλώματα παρατηρείται και το «φτιάξιμο» που προκαλούν τα ναρκωτικά.
Η ανακάλυψη του πώς ακριβώς η δράση διάφορων εξαρτησιογόνων ή μη ουσιών (φυσικών ή συνθετικών) επηρεάζει αποφασιστικά τη διάθεση και μεταβάλλει τη συνείδηση των χρηστών αποτελεί μια από τις σημαντικότερες κατακτήσεις της σύγχρονης νευροεπιστήμης με ασύλληπτες θεραπευτικές εφαρμογές.
Ο «διακόπτης» της εξάρτησης
Ομως, όπως ανακάλυψαν ακόμη και η διάγνωση της εξάρτησης με αποκλειστικά νευροφυσιολογικά κριτήρια παρουσιάζει ουκ ολίγα προβλήματα και δυσκολίες. Η αποτίμηση της ακριβούς νευροβιολογικής διάστασης και της επίδρασης των εξαρτησιογόνων ουσιών σκοντάφτει συχνά στην ελλιπή κατανόηση της εγκεφαλικής μηχανής, αλλά και στις φύσει ανοιχτές και περίπλοκες σχέσεις του εγκεφάλου με το περιβάλλον του. Σύμφωνα με τη γνώμη δύο αυθεντιών στον τομέα της νευροεπιστήμης της εξάρτησης, του Αλαν Λέσνερ (Alan Leshner) και του πρόσφατα εκλιπόντος Αβραμ Γκόλντστιν (Avram Goldstein), η εξάρτηση από τα σκληρά ναρκωτικά και τις άλλες απαγορευμένες ουσίες θα πρέπει να θεωρείται μια τυπική εγκεφαλική ασθένεια, επειδή έχει κατ’ επανάληψη διαπιστωθεί ότι η παρατεταμένη χρήση τους δημιουργεί ορατές μεταβολές στη δομή και τις λειτουργίες του εγκεφάλου.
«Είναι σαν να ενεργοποιείται στον εγκέφαλο ένας διακόπτης, ως αποτέλεσμα της παρατεταμένης χρήσης του ναρκωτικού. Αρχικά, η χρήση είναι ηθελημένη και ελέγξιμη, όταν όμως ο διακόπτης πατηθεί, το άτομο εισέρχεται στην κατάσταση εθισμού (addiction) που χαρακτηρίζεται από λήψη και την ανάγκη αναζήτησης της ουσίας», γράφει πολύ χαρακτηριστικά ο Λέσνερ.
Από αυτό το απόσπασμα (και πολλά άλλα παρόμοια) διαφαίνεται καθαρά η κυρίαρχη σήμερα νευροβιολογική προσέγγιση, η οποία αποδίδει άμεσα τον εθισμό και την εξάρτηση αποκλειστικά στις ίδιες τις απαγορευμένες ουσίες και στον τρόπο που αυτές αλληλεπιδρούν και τελικά τροποποιούν τον εγκέφαλό μας. Μια ιδέα που, ωστόσο, προσκρούει σε πολλές καθημερινές εμπειρίες, αλλά και στα δεδομένα διαφορετικών κοινωνιοψυχολογικών ερευνών.
Για παράδειγμα, οι πολυετείς και συστηματικές μελέτες της κορυφαίας Αμερικανίδας κοινωνιολόγου και εισηγήτριας της ψυχιατρικής επιδημιολογίας στις ΗΠΑ, Λι Ρόμπινς (Lee Robins), στους ηρωινομανείς βετεράνους του πολέμου του Βιετνάμ, έδειξαν ότι μόνο το 1% από αυτούς τους ναρκομανείς έκανε χρήση ηρωίνης πριν από τον πόλεμο. Στη διάρκεια του πολέμου στο Βιετνάμ το ποσοστό ανέβηκε στο 20%, ενώ μετά την επιστροφή στις ΗΠΑ το 88% διέκοψε οριστικά τη χρήση της ηρωίνης. Μολονότι υπέφεραν από ανυπόφορες κρίσεις στέρησης και δεν είχαν καθόλου δυσκολίες στο να βρουν το ναρκωτικό, δήλωναν αποφασισμένοι να διακόψουν οριστικά τη χρήση του.
Από αυτό το παράδειγμα, αλλά και πλήθος άλλων ανάλογων καθημερινών περιπτώσεων, βλέπουμε ότι ένας μεγάλος αριθμός ατόμων στα οποία είχε κάποτε ενεργοποιηθεί ο «διακόπτης της εξάρτησης» είναι σε θέση, αν το αποφασίσουν και βοηθηθούν κατάλληλα από ειδικούς γιατρούς, να απελευθερωθούν οριστικά ή για πολύ μεγάλο διάστημα από την «ακαταμάχητη» επιθυμία τους για ναρκωτικά.
Ιατρικοποίηση και αναγωγισμός
Η κυρίαρχη σήμερα επιστημονική ιδέα του εγκεφαλικού «διακόπτη», ο οποίος υποτίθεται ότι ενεργοποιείται μηχανικά από την παρουσία και μόνο μιας απαγορευμένης ουσίας στον ανθρώπινο οργανισμό, είναι όχι μόνο απλοϊκή αλλά και εμφανώς ανεπαρκής ως εξήγηση των αδιαφανών υποκειμενικών, ψυχολογικών, νευροβιολογικών, αλλά και των «εξωγενών» κοινωνικών-οικονομικών παραγόντων που, εν χορώ, οδηγούν τόσους πολλούς ανθρώπους στην παγίδα της εξάρτησης.
Αν σκεφτούμε λιγάκι αυτό το ιατρικοποιημένο και εμφανώς αναγωγιστικό μοντέλο εξήγησης των εξαρτήσεων και κυρίως των πρακτικών για την αντιμετώπισή τους, διαπιστώνουμε αμέσως ότι η λογική του μας επιβάλλει να θεωρούμε ότι η παρατεταμένη έκθεση ενός ατόμου σε κάποια απαγορευμένη ουσία οδηγεί μοιραία και αναπόφευκτα στη σωματική εξάρτησή του από αυτήν.
Κάτι που όχι μόνο προσκρούει σε όσα γνωρίζουμε, αλλά και διαψεύδεται από την καθημερινή μας εμπειρία. Για παράδειγμα, δεν είναι σε θέση να μας εξηγήσει γιατί άτομα που για μεγάλα χρονικά διαστήματα υποβάλλονται σε θεραπεία με ισχυρά αντιαναλγητικά φάρμακα (π.χ. οπιοειδή) δεν εκδηλώνουν τον γνωστό ακατανίκητο εθισμό σε αυτά μετά το πέρας της θεραπείας, μολονότι εμφανίζουν συμπτώματα σωματικής εξάρτησης! Και αντιστρόφως, γιατί ορισμένα άτομα σε ακραίες καταστάσεις μόλις δοκιμάσουν κάποια απαγορευμένη ουσία εκδηλώνουν αμέσως τα τυπικά συμπτώματα ανεξέλεγκτου εθισμού σε αυτήν την ουσία;
Εξάλλου, η πολύπλοκη και πολυπαραγοντική φύση της ανθρώπινης εξάρτησης από διάφορες απαγορευμένες ουσίες αποδεικνύεται και από τις εμφανείς αδυναμίες της σύγχρονης ιατρικής στο να εξηγεί και κυρίως στο να αντιμετωπίζει αποτελεσματικά τέτοια παθολογικά φαινόμενα. Παρά την τεράστια πρόοδο της βιοχημείας και της φαρμακολογίας, δεν έχει ακόμη βρεθεί κάποια πραγματικά αποτελεσματική θεραπεία για αυτή την «ασθένεια» του ανθρώπινου εγκεφάλου!
Η εξήγηση αυτής της θεραπευτικής αδυναμίας δεν μπορεί να αποδίδεται μόνο στην πρόσκαιρη άγνοια των πραγματικών αιτιών αλλά, όπως ήδη αναφέραμε, στο αναμφισβήτητο γεγονός ότι η εξάρτηση είναι μια εξαιρετικά περίπλοκη ψυχοσωματική κατάσταση που εμπλέκει μια σειρά μεταβλητών: από τις κοινωνικές-οικονομικές συνθήκες μέχρι τις εγκεφαλικές μεταβολές και τις γενετικές προδιαθέσεις.
Επιπλέον, ο αναγωγισμός, η επικρατέστερη σήμερα προσέγγιση στην ιατρική πρακτική, μολονότι είναι αποδεδειγμένα η πιο αποτελεσματική επιστημονική μέθοδος, δεν αποτελεί και τη βέλτιστη «λύση» για την αντιμετώπιση των σοβαρών υποκειμενικών και κοινωνικών προβλημάτων που αντιμετωπίζουν οι άνθρωποι. Αντίθετα, θα πρέπει να θεωρείται βέβαιο ότι η τυφλή εφαρμογή του θα οδηγούσε σε υπερβολική απλοποίηση και άρα στην επιδείνωση αυτών των προβλημάτων.
Στο επόμενο άρθρο μας θα εξετάσουμε εκτενώς τις διάφορες εναλλακτικές «θεραπείες» και τη δυνατότητα επωφελούς χρήσης πολλών απαγορευμένων σήμερα «ναρκωτικών».
