Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις και το εγκεφαλικό τραύμα είναι μια μάστιγα της σύγχρονης εποχής. Πτώσεις, τροχαία ατυχήματα, συμπλοκές, χρήση βίας, ακόμη και… πυροβολισμοί πλήττουν τις νεότερες ηλικίες και αποτελούν αίτιο για πολλούς θανάτους. Ευθύνονται όμως και για μόνιμες σοβαρές αναπηρίες. Μόνον η πρόληψη είναι καθοριστική και σώζει

Στο χειρουργείο: Tραυματίες με μεγάλα ενδοκρανιακά αιματώματα που πιέζουν τον εγκέφαλο και με επιπλεγμένα εμπιεσματικά κατάγματα κρανίου. Αρκετά σπάνια, άλλες περιπτώσεις, όπως τραυματισμός μεγάλων αγγείων του εγκεφάλου, θα χρειαστούν χειρουργική αντιμετώπιση.

Του Πάνου Παπανικολάου*

Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (τραυματισμοί της κεφαλής και του εγκεφάλου) αποτελούν μία από τις συνηθέστερες αιτίες θανάτου και σοβαρής αναπηρίας σε όλο σχεδόν τον κόσμο. Αφορούν όλες τις ηλικίες και συχνότατα πλήττονται νέα άτομα, ειδικά άνδρες. Δεν είναι υπερβολή να πούμε πως οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις αποτελούν μια σοβαρή επιδημία της σύγχρονης εποχής.

Στην παιδική και στη γεροντική ηλικία η πιο συνήθης αιτία εγκεφαλικού τραύματος είναι οι πτώσεις (το «πέσιμο» πάνω στο έδαφος), ενώ όσον αφορά όλες τις ενδιάμεσες ηλικίες (έφηβοι και ενήλικες) στη μεν Ευρώπη η συνηθέστερη αιτία είναι τα τροχαία ατυχήματα, ενώ στη Β. Αμερική είναι οι πυροβολισμοί.

Το τελευταίο χρονικό διάστημα στη χώρα μας υπάρχει η γενική εντύπωση πως ο αριθμός των τροχαίων ατυχημάτων έχει μειωθεί λόγω της μεγάλης μείωσης στην κυκλοφορία την οποία έχει επιφέρει η οικονομική κατάσταση. Δυστυχώς όμως τα πράγματα δεν είναι καθόλου έτσι. Σε ειδική ημερίδα που έγινε πρόσφατα στα πλαίσια του τελευταίου Πανελληνίου Συνεδρίου Νευροχειρουργικής (Ιούνιος 2013) ο εκπρόσωπος της τροχαίας αστυνομίας τόνισε πως μπορεί ο συνολικός αριθμός των τροχαίων ατυχημάτων να έχει ελαττωθεί, όμως ο αριθμός των σοβαρών τροχαίων ατυχημάτων έχει αυξηθεί. Αυτό οφείλεται, από τη μία, στη μέση αύξηση της ταχύτητας κίνησης των οχημάτων ειδικά μέσα στις πόλεις λόγω μείωσης της κυκλοφορίας και, από την άλλη, στη μεγάλη αύξηση που παρουσιάζεται στα κυκλοφορούντα δίκυκλα (μηχανάκια και ποδήλατα).

Στη μεγάλη πλειονότητα των τραυματιών που πεθαίνουν είτε στον τόπο του συμβάντος ή στο νοσοκομείο έπειτα από τροχαίο ατύχημα, η αιτία του θανάτου είναι ο τραυματισμός του εγκεφάλου. Αυτό επιβεβαιώθηκε και πρόσφατα, σε μεγάλη επίκαιρη έρευνα που διεξήγαγε σε πολλά ελληνικά νοσοκομεία του κέντρου και της περιφέρειας η Ελληνική επιστημονική Εταιρεία Τραύματος και Επείγουσας Χειρουργικής. Επίσης, το εγκεφαλικό τραύμα αποτελεί την πιο συχνή αιτία σοβαρής μόνιμης αναπηρίας στις νέες ηλικίες.

Είδη κακώσεων

Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις κατατάσσονται σε κατηγορίες ανάλογα:

➊ Με την εντόπιση, σε εστιακές (κάταγμα κρανίου, επισκληρίδιο αιμάτωμα, υποσκληρίδιο αιμάτωμα, ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα κ.ά.) και σε διάχυτες (εγκεφαλική διάσειση, διάχυτη νευραξονική κάκωση).

➋ Με τον μηχανισμό, σε κλειστές (συνήθως αφορούν τροχαία ατυχήματα) και σε διατιτραίνουσες (συνήθως αφορούν τραύμα από πυροβόλο όπλο).

➌ Με τη βαρύτητα, σε ελαφριές, μέτριες, βαριές. Ο χαρακτηρισμός του βαθμού βαρύτητας καθορίζεται από το πόσο καλά ή κακά επικοινωνεί με το περιβάλλον ο ασθενής όταν φτάνει στο νοσοκομείο μετά το συμβάν. Αν ο ασθενής είναι σε κώμα, τότε λέμε πως η κρανιοεγκεφαλική κάκωση είναι βαριά.

➍ Με τον χρόνο εγκατάστασης της βλάβης, σε πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς. Ο πρωτοπαθής τραυματισμός συμβαίνει την ίδια τη στιγμή της κάκωσης και αφορά συνήθως τον «θάνατο» πολλών νευρικών κυττάρων του εγκεφάλου. Ο κυτταρικός αυτός θάνατος είναι οριστικός, γιατί τα νευρικά κύτταρα του εγκεφάλου δεν αναγεννιούνται. Ο δευτεροπαθής τραυματισμός συμβαίνει αργότερα και οφείλεται σε συνέπειες του τραυματισμού που μπορούν να βλάψουν περαιτέρω τον εγκέφαλο (π.χ. ενδοκρανιακά αιματώματα, εγκεφαλικό οίδημα κ.ά.) προκαλώντας τελικά εκτεταμένη μόνιμη ισχαιμία. Οι δευτεροπαθείς αυτές κακώσεις μπορούν δυνητικά να αποφευχθούν και η ιατρική αντιμετώπιση του κρανιοεγκεφαλικού τραυματία ακριβώς στοχεύει στην αποφυγή και τη θεραπεία τους. Αντίθετα, όπως είναι αυτονόητο, οι «πρωτοπαθείς» κακώσεις δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν θεραπευτικά, αλλά μόνο προληπτικά.

Γι’ αυτό όσον αφορά τις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις η πρόληψη έχει κεφαλαιώδη σημασία. Είναι ευνόητο πως τα προληπτικά μέτρα κυρίως πρέπει να στοχεύουν στη συχνότερη αιτία, που στη χώρα μας είναι τα τροχαία ατυχήματα.

Προληπτικά μέτρα

Τα προληπτικά μέτρα αυτά αφορούν α) το κράτος και β) τους πολίτες.

Το κράτος οφείλει να παρέχει ασφαλείς δρόμους, με καλές συνθήκες φωτισμού και σήμανσης. Επίσης να εξασφαλίζει με το νομοθετικό πλαίσιο που θεσπίζει και με τους μηχανισμούς ελέγχου που διατηρεί τόσο την καλή κατάσταση των κυκλοφορούντων οχημάτων όσο και την επάρκεια των οδηγών. Τέλος, να προσανατολίζει το σύνολο των εμπλεκόμενων υπηρεσιών στον βασικό στόχο της οδικής ασφάλειας και όχι σε άλλες προτεραιότητες, π.χ. εισπρακτικές. Αλλωστε είναι τεράστιο το κοινωνικό και οικονομικό κόστος που δημιουργείται από τους θανάτους και τις σοβαρές αναπηρίες λόγω τροχαίων ατυχημάτων.

Οι πολίτες οφείλουν να αντιμετωπίζουν το θέμα της οδήγησης με ευλάβεια. Οδήγηση οχημάτων σε κακή μηχανική κατάσταση, οδήγηση υπό την επήρεια αλκοόλ ή/και ουσιών, οδήγηση χωρίς κράνος ή ζώνη ασφαλείας, οδήγηση φορτηγών χωρίς συνθήκες ασφαλούς στερέωσης του φορτίου, οδήγηση από οδηγό ασθενή ή σε υπερκόπωση, επικίνδυνη οδήγηση θα πρέπει να αντιληφθούμε πως δεν είναι απλές «επιπολαιότητες», αλλά ενέργειες εγκληματικές ενάντια στους άλλους και στον εαυτό μας.

* Ο Πάνος Παπανικολάου είναι νευροχειρουργός, επιμελητής Α’, στο Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας – Πειραιά «Αγ. Παντελεήμων»

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Αντιμετώπιση

Στην αντιμετώπιση των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων διακρίνουμε 3 στάδια:

➊ Στον τόπο του συμβάντος και κατά τη μεταφορά προς το νοσοκομείο

Η φάση αυτή αφορά το προσωπικό άμεσης βοήθειας, δηλαδή στη χώρα μας τους γιατρούς και τους διασώστες του ΕΚΑΒ καθώς και το υγειονομικό προσωπικό Κέντρων Υγείας που πολλές φορές επίσης καλείται να παράσχει πρώτες βοήθειες κυρίως στην επαρχία. Η αρχική αντιμετώπιση του τραυματία θεωρείται σήμερα καθοριστική και υψηλών απαιτήσεων, γι’ αυτό οι εμπλεκόμενοι γιατροί, νοσηλευτές και διασώστες λαμβάνουν ειδική εκπαίδευση. Η εξασφάλιση των αεροφόρων οδών με ταυτόχρονη προστασία της σπονδυλικής στήλης, η εξασφάλιση του αερισμού και της κυκλοφορίας και η πρόχειρη ανάσχεση μαζικών αιμορραγιών έχουν βασική σημασία για την επιβίωση του τραυματία μέχρι να φτάσει στο νοσοκομείο.

Οσον αφορά τους παριστάμενους στο συμβάν πολίτες χωρίς ειδική εκπαίδευση, είναι θεμιτή και χρήσιμη η διάθεση να βοηθήσουν ώσπου να καταφτάσει το εξειδικευμένο προσωπικό. Το πρώτο και κύριο είναι να εξασφαλίζεται πως οι εμπλεκόμενοι στο τροχαίο και όσοι προσπαθούν να βοηθήσουν δεν κινδυνεύουν από νεο τροχαίο ατύχημα, πράγμα που δυστυχώς έχει συμβεί πολλές φορές. Η ρύθμιση της κυκλοφορίας με προειδοποίηση από μεγάλη απόσταση των οδηγών που πλησιάζουν προς το συμβάν και η τήρηση ανοιχτής διόδου για τα οχήματα βοήθειας είναι πολύ σημαντικές. Με προσοχή τα θύματα θα πρέπει να απεγκλωβίζονται και να απομακρύνονται από το όχημα όταν αυτό είναι εφικτό γιατί πάντα ελλοχεύει κίνδυνος πυρκαγιάς. Αίμα και ξένα σώματα που εμποδίζουν την αναπνοή θα πρέπει να απομακρύνονται από το στόμα του τραυματία. Αν υπάρχει μεγάλη εξωτερική αιμορραγία, πρέπει να εφαρμόζεται στο σημείο πίεση με τα χέρια με τη μεσολάβηση ενός πανιού.

➋ Στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών του νοσοκομείου (ΤΕΠ)

Σήμερα επιβάλλεται η φάση αυτή αντιμετώπισης να γίνεται σε ΤΕΠ οργανωμένο και εξοπλισμένο ειδικά για την υποδοχή τραυματιών. Η ομάδα υποδοχής, από έμπειρο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό, ακολουθεί συγκεκριμένο αλγόριθμο διαγνωστικών και θεραπευτικών ενεργειών (πρωτόκολλο ABCDE κατά τις οδηγίες ATLS – Advanced Trauma Life Support) που κατά σειρά προτεραιότητας στοχεύει στη διατήρηση των αεροφόρων οδών, στην υποστήριξη της αναπνοής, στην υποστήριξη της κυκλοφορίας, στην εκτίμηση των εγκεφαλικών λειτουργιών και στην εκτίμηση του υπόλοιπου σώματος. Μετά τις αρχικές ενέργειες και εφόσον έχει επιτευχθεί μια πρώτη σταθεροποίηση, το πρωτόκολλο περιλαμβάνει τη διενέργεια αξονικής τομογραφίας (CT) στον εγκέφαλο και στο υπόλοιπο σώμα. Οσον αφορά τον εγκέφαλο, ανάλογα με τα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας και με συνεκτίμηση της κλινικής κατάστασης θα καθοριστεί αν ο τραυματίας θα οδηγηθεί στο χειρουργείο, στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) ή σε απλό θάλαμο για παρακολούθηση.

➌ Στο νοσοκομείο μετά το Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών

Στο χειρουργείο οδηγούνται επειγόντως τραυματίες με μεγάλα ενδοκρανιακά αιματώματα (επισκληρίδια, υποσκληρίδια και πιο σπάνια ενδοεγκεφαλικά) που πιέζουν τον εγκέφαλο. Επίσης τραυματίες με επιπλεγμένα εμπιεσματικά κατάγματα κρανίου. Αρκετά σπάνια, και άλλες περιπτώσεις (όπως τραυματισμός μεγάλων αγγείων του εγκεφάλου) θα χρειαστούν χειρουργική αντιμετώπιση. Φυσικά, εκτός από τις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, επείγουσα επέμβαση χρειάζονται και τραυματισμοί σε άλλα μέρη του σώματος. Στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) οδηγούνται απευθείας από το ΤΕΠ ή μετά το χειρουργείο όλοι οι ασθενείς με βαριά κρανιοεγκεφαλική κάκωση (αυτοί που παρουσίαζαν κώμα όταν έφτασαν) καθώς και οι τραυματίες με μέτρια κρανιοεγκεφαλική κάκωση εφόσον χρειαστεί να χειρουργηθούν για αιμάτωμα. Η ειδική εντατική θεραπεία στοχεύει βασικά στην αποτροπή της εγκεφαλικής ισχαιμίας. Με τις σύγχρονες μεθόδους (συνεχής μέτρηση της ενδοκράνιας πίεσης, του εγκεφαλικού οξυγόνου, βιοχημικών παραμέτρων του εγκεφάλου κ.ά. και εφαρμογή εξειδικευμένων θεραπευτικών ενεργειών τη στιγμή που πρέπει) η έκβαση έχει βελτιωθεί πολύ τα τελευταία χρόνια, με μείωση τόσο των θανάτων όσο και των μόνιμων φυτικών καταστάσεων. Σε κοινό θάλαμο ή σε μονάδα βραχείας νοσηλείας οδηγούνται για παρακολούθηση οι ελαφρότερες περιπτώσεις.

Συμπερασματικά:  Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις αποτελούν μια σοβαρή «επιδημία» της εποχής μας. Στη χώρα μας η πιο συχνή αιτία με διαφορά είναι τα τροχαία ατυχήματα, και πλήττονται κατ’ εξοχήν οι νεότερες ηλικίες. Εκτός από πολλούς θανάτους, οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ευθύνονται για σοβαρές μόνιμες αναπηρίες. Η πρόληψη είναι καθοριστική για την αντιμετώπιση της «μάστιγας», και το μεγαλύτερο μέρος της αφορά την οδηγική παιδεία και την ασφαλή οδική συμπεριφορά. Με τα σύγχρονα μέσα η αντιμετώπιση είναι πολλές φορές σωτήρια.