Οσφυϊκή δισκοπάθεια και οσφυϊκή σπονδύλωση με πόνους στη μέση, πιάσιμο στο πίσω μέρος του ποδιού, κήλες αλλά και εκφυλισμό μεσοσπονδύλιων δίσκων βασανίζουν δισεκατομμύρια ανθρώπους, συχνά και σε πολύ σοβαρή μορφή, δημιουργώντας μεγάλες δυσκολίες στην καθημερινή ζωή και στην εργασία του πάσχοντος

«H οσφυαλγία είναι το τίμημα που πληρώνει η ανθρωπότητα για την όρθια στάση»

Καθοριστικός για την εξέλιξη της νόσου είναι ο τρόπος και οι συνθήκες ζωής του ατόμου. Ανθρωποι με οικογενειακή προδιάθεση που δεν καταπονούνται σωματικά και απολαμβάνουν σωστής ιατρικής καθοδήγησης και φροντίδας, μπορεί να μην παρουσιάσουν ποτέ σοβαρά προβλήματα

Του Πάνου Παπανικολάου *

Σχεδόν όλοι οι άνθρωποι θα αντιμετωπίσουν πρόβλημα «με τη μέση» τους τουλάχιστον μία φορά στη ζωή τους. Στον μισό και πλέον πληθυσμό τα προβλήματα αυτά παρουσιάζονται συχνά –κάποιες φορές μάλιστα σε σοβαρή μορφή, με αποτέλεσμα να δημιουργούν αξιόλογη δυσκολία στην καθημερινή ζωή και στην εργασία. Η οσφυαλγία (πόνος στη μέση) και η ισχιαλγία (πόνος στην πίσω μεριά του ποδιού που ξεκινά από τη μέση) βασανίζουν –κυριολεκτικά– δισεκατομμύρια ανθρώπους. Πιο σπάνια, ο πόνος συνοδεύεται ή ακολουθείται από σοβαρή νευρολογική σημειολογία που αφορά τα κάτω άκρα (πόδια) και σε κάποιες περιπτώσεις και τις σφιγκτηριακές λειτουργίες (ούρηση και αφόδευση).

Επιβαρυντικοί παράγοντες

Η συνολική νόσος που κρύβεται πίσω από όλες αυτές τις εκδηλώσεις λέγεται οσφυϊκή σπονδύλωση. Η αφετηρία της συνήθως χρονολογείται πολύ νωρίς στη διαδρομή της ζωής, στην εφηβική ή ακόμα και στην παιδική ηλικία. Οπως είναι αυτονόητο, η νόσος δεν επηρεάζει το προσδόκιμο επιβίωσης, τουλάχιστον στις πιο προοδευμένες κοινωνίες, όμως συνοδεύει τον πάσχοντα σε όλη του τη ζωή, την οποία δυσχεραίνει.

Η αιτιολογία είναι πολλαπλή. Εμπλέκονται παράγοντες εξελικτικοί, γενετικοί και κοινωνικοί.

* Εχει ειπωθεί πως «η οσφυαλγία είναι το τίμημα που πληρώνει η ανθρωπότητα για την όρθια στάση». Σύμφωνα με την άποψη αυτή, η οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης δεν έχει «προλάβει» να προσαρμοστεί στην όρθια στάση και εκφυλίζεται (με απλά λόγια γερνάει) πολύ πιο γρήγορα από το υπόλοιπο σώμα.

* Ο μισός –περίπου– πληθυσμός της καυκασιανής φυλής και αντίστοιχα των υπολοίπων παρουσιάζει οικογενειακού τύπου προδιάθεση για την ανάπτυξη οσφυϊκής σπονδύλωσης.

* Καθοριστικός για την εξέλιξη της νόσου είναι ο τρόπος και οι συνθήκες ζωής του ατόμου. Ανθρωποι με οικογενειακή προδιάθεση που δεν καταπονούνται σωματικά και απολαμβάνουν σωστή ιατρική καθοδήγηση και φροντίδα μπορεί να μην παρουσιάσουν ποτέ σοβαρά προβλήματα. Αντίθετα άνθρωποι ακόμα και χωρίς οικογενειακή προδιάθεση που «ταλαιπωρούν» τη σπονδυλική τους στήλη πιο συχνά λόγω εργασίας – τρόπου ζωής και πιο σπάνια λόγω αθλητικής δραστηριότητας, πιθανότατα θα νοσήσουν και μάλιστα από νεαρή κιόλας ηλικία.

Οι δραστηριότητες που περισσότερο «ενοχοποιούνται» είναι η βαριά σωματική εργασία οποιουδήποτε είδους, η πολύωρη ορθοστάτηση, η πληκτρολόγηση ειδικά σε «κακή» (μη εργονομική) σωματική στάση και η επαγγελματική οδήγηση.

Η εμφάνιση της νόσου

Η έναρξη σηματοδοτείται από κάποια κάκωση (τραυματισμό) συνήθως σε εφηβική ηλικία. Η κάκωση αυτή συνήθως είναι κάποια πτώση ή και το σήκωμα κάποιου μεγάλου βάρους απότομα – και αυτό θεωρείται «τραυματισμός» όσον αφορά τη σπονδυλική στήλη. Με την κάκωση αυτήν προκαλείται κάποιου βαθμού «χαλάρωση» (ligament luxury) του κατακόρυφου συνδεσμικού συστήματος της σπονδυλικής στήλης. Το αποτέλεσμα είναι να αυξάνεται παθολογικά το «εύρος» των επιμέρους μικροκινήσεων των κινητικών μονάδων στις πιο ευκίνητες μοίρες της σπονδυλικής στήλης, την οσφυϊκή και την αυχενική. Αυτή η λειτουργική αστάθεια (functional instability), δηλαδή η παθολογική αύξηση του εύρους στις μικροκινήσεις που κάνει ο σπόνδυλος σε σχέση με τους γειτονικούς του ώστε να προκύψει η συνολική κίνηση, όταν επαναλαμβάνεται πολλές χιλιάδες φορές με τους μήνες και με τα χρόνια προκαλεί φθορά. Η φθορά αυτή αφορά κυρίως τις μικρές αρθρώσεις στο πίσω μέρος της σπονδυλικής στήλης και τους μεσοσπονδύλιους δίσκους.

Πώς εξελίσσεται η νόσος χρονικά

Τα 3 στάδια της οσφυϊκής σπονδύλωσης. Από τη στιγμή που ξεκινά (συνήθως στην εφηβική ηλικία όπως είπαμε πιο πάνω), η οσφυϊκή σπονδύλωση εξελίσσεται σε 3 στάδια που συνοδεύουν χρονικά τις διάφορες ηλικίες.

➊ Πρώτο στάδιο (ώς τα 40-50 έτη συνήθως). Χαρακτηρίζεται κυρίως από δισκοπάθεια, δηλαδή από εκφύλιση των μεσοσπονδύλιων δίσκων. Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος είναι το όργανο που βρίσκεται ανάμεσα στα σώματα δύο διαδοχικών σπονδύλων. Η κατασκευή του εξυπηρετεί λειτουργία σαν «αμορτισέρ» ώστε τα σπονδυλικά σώματα να μην καταπονούνται από άμεση επαφή μεταξύ τους κατά τις καμπτικές, εκτατικές και στροφικές μικροκινήσεις. Αποτελείται από ένα «σκληρό» περίβλημα (ινώδης δακτύλιος) και ένα «μαλακό» περιεχόμενο (πηκτοειδής πυρήνας).

Οταν ο μεσοσπονδύλιος εκφυλίζεται, προκαλείται τοπικός πόνος, δηλαδή οσφυαλγία (απλή δισκοπάθεια).

Μερικές φορές ο εκφυλισμένος μεσοσπονδύλιος δίσκος παθαίνει ρήξη («σπάζει») και προκαλείται κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου. Η κήλη αυτή πολύ συχνά οφείλεται σε έξοδο τεμαχίου (κομματιού) πηκτοειδούς πυρήνα μέσα από μια ρωγμή στον ινώδη δακτύλιο. Οταν, όπως συνήθως γίνεται, το κομμάτι αυτό μετακινείται προς τα πίσω ασκεί πίεση πάνω στις νευρικές ρίζες που πορεύονται για να εξέλθουν από τη σπονδυλική στήλη προς τα νεύρα των κάτω άκρων. Πιο συχνά προσβάλλονται οι κατώτεροι (τελευταίοι) μεσοσπονδύλιοι δίσκοι.

Η κήλη του τελευταίου μεσοσπονδυλίου δίσκου, μεταξύ πέμπτου οσφυϊκού (Ο5) και πρώτου ιερού (Ι1) σπονδύλου, προκαλεί πόνο στην πίσω επιφάνεια του κάτω άκρου («ισχιαλγία») με αντανάκλαση στη γάμπα και το μικρό δάκτυλο. Μπορεί να συνοδεύεται από μυϊκή πάρεση – αδυναμία στήριξης στις άκρες των δακτύλων στη συγκεκριμένη περίπτωση.

Η κήλη του προτελευταίου μεσοσπονδύλιου δίσκου, μεταξύ τετάρτου (Ο4) και πέμπτου (Ο5) οσφυϊκού σπονδύλου, προκαλεί πόνο στην πίσω επιφάνεια του ποδιού με αντανάκλαση προς το μεγάλο δάκτυλο. Μπορεί να συνοδεύεται από μυϊκή πάρεση – αδυναμία στήριξης στη φτέρνα στη συγκεκριμένη περίπτωση.

Η κήλη στην «ανώτερη» οσφυϊκή μοίρα (μεταξύ Ο3-Ο4 ή Ο2-Ο3 σπονδύλων) προκαλεί πόνο στην πρόσθια επιφάνεια του μηρού («μηραλγία») και μπορεί να συνοδεύεται από αδυναμία στον τετρακέφαλο μυ ή τους προσαγωγούς.

Σπάνια -ευτυχώς- μια κήλη οσφυϊκού μεσοσπονδύλιου δίσκου μπορεί να πιέζει κεντρικά όλες τις κατερχόμενες νευρικές ρίζες, προκαλώντας τη λεγόμενη ιππουριδική συνδρομή (παράλυση και στα δύο πέλματα καθώς και απώλεια ελέγχου των σφιγκτήρων) η οποία αποτελεί άκρως επείγουσα ιατρική κατάσταση.

➋ Δεύτερο στάδιο (45 ώς 65 έτη συνήθως). Εδώ από δισκοπάθεια έχουμε και ανάπτυξη οστεοφύτων («αλάτων») στις μικρές αρθρώσεις και στους συνδέσμους που βρίσκονται στο πίσω μέρος της σπονδυλικής στήλης. Οι εκφυλιστικές αυτές αλλοιώσεις μπορεί επίσης, όπως και οι δισκοκήλες, να πιέζουν νευρικές ρίζες προκαλώντας το λεγόμενο σύνδρομο πλαγίου κολπώματος (lateral recess syndrome, LRS).

➌ Τρίτο στάδιο (άνω των 65 ετών συνήθως). Στις μεγάλες ηλικίες εκδηλώνεται το τελικό στάδιο της οσφυϊκής σπονδύλωσης. Η οστεοφύτωση (ανάπτυξη «αλάτων») ολοκληρώνεται και γίνεται πλήρης αντιρρόπηση πλέον της λειτουργικής αστάθειας. Η σπονδυλική στήλη μαζί με την «παθολογική» χάνει και μέρος της φυσιολογικής κινητικότητας και γίνεται δύσκαμπτη. Τα οστεόφυτα επεκτείνονται κεντρικά και πλέον πιέζουν ολόκληρο τον μηνιγγικό σάκο και όχι μόνο τις νευρικές ρίζες που εξέρχονται στο πλάι. Ετσι προκαλείται η κεντρικού τύπου σπονδυλική στένωση που εκδηλώνεται σαν νευρογενής διαλείπουσα χωλότητα: ο πάσχων αισθάνεται πόνο στις γάμπες μετά από βάδιση, αρχικά μεγάλης απόστασης και σε προχωρημένα στάδια μικρής, και πρέπει να αναπαυτεί για λίγο για να συνεχίσει. Εχει μεγάλη σημασία η κατάσταση αυτή να διαφοροποιείται διαγνωστικά από την αγγειογενή διαλείπουσα χωλότητα που οφείλεται σε αρτηριακή απόφραξη.

Τα τρία αυτά στάδια της νόσου μπορεί να συνδυάζονται με ανατομική αστάθεια (σπονδυλολίσθηση, δηλαδή μετακίνηση σπονδύλου σε σχέση με γειτονικό του), παραμορφωτικές καταστάσεις (π.χ. σκολίωση) ή από οστεοπωρωτικά κατάγματα στα σώματα των σπονδύλων (στις μεγαλύτερες ηλικίες).

* Ο Πάνος Παπανικολάου είναι νευροχειρουργός, επιμελητής Α' στο Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας – Πειραιά «Αγ. Παντελεήμων»

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Διάγνωση

Η διάγνωση γίνεται με προσεκτική κλινική εξέταση του ασθενούς και με παρακλινικές εξετάσεις. Αυτές μπορεί να είναι απεικονιστικές: οι ακτινογραφίες δείχνουν την οστεοφύτωση, τη σπονδυλολίσθηση, τις παραμορφώσεις και τα κατάγματα, ενώ η μαγνητική τομογραφία (MRI) που αποτελεί την εξέταση εκλογής δείχνει με ανατομική λεπτομέρεια τους συνδέσμους, τους μεσοσπονδύλιους δίσκους, τα νευρικά στοιχεία και την παθολογία τους. Η αξονική τομογραφία πλέον έχει πολύ μικρό ρόλο στη διαγνωστική της οσφυϊκής σπονδύλωσης και δεν πρέπει να διενεργείται σαν εξέταση ρουτίνας, αφού λίγα προσφέρει ενώ επιβαρύνει με περιττή ιονίζουσα ακτινοβολία.

Θεραπεία

Η θεραπεία μπορεί να είναι χειρουργική ή συντηρητική.

* Κήλες οσφυϊκού μεσοσπονδύλιου δίσκου που συνοδεύονται από μυϊκή παράλυση ή που προκαλούν έντονο πόνο στο πόδι διάρκειας άνω των 6 εβδομάδων παρά την ανάπαυση και τα φάρμακα, πρέπει να χειρουργούνται. Επισημαίνεται ιδιαίτερα το θέμα της μυϊκής παράλυσης – σπάνια η ιππουριδική συνδρομή και πιο συχνά η πτώση άκρου ποδός (δηλαδή η αδυναμία προς τα πάνω κίνησης των δακτύλων και του πέλματος με αδυναμία στήριξης στη φτέρνα λόγω κήλης Ο4-Ο5), αποτελούν επείγουσες χειρουργικές καταστάσεις. Η χειρουργική θεραπεία σήμερα είναι η μικροδισκεκτομή (προσπέλαση με μικρή «θυρίδα» στη σπονδυλική στήλη με χρήση νευροχειρουργικού μικροσκοπίου και ειδικών μικροχειρουργικών εργαλείων). Με την κατάλληλη τεχνική τα αποτελέσματα είναι άριστα στο περίπου 95% των περιπτώσεων. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις έχουν δοκιμαστεί και ενδοσκοπικές χειρουργικές τεχνικές.

* Σύνδρομο πλαγίου κολπώματος με αξιόλογες ριζιτικές εκδηλώσεις και σύνδρομο κεντρικού τύπου στένωσης με μεγάλη δυσχέρεια βάδισης, επίσης θεραπεύονται χειρουργικά με αποσυμπιεστικού τύπου επεμβάσεις και επίσης πολύ καλά αποτελέσματα.

* Περιπτώσεις ανατομικής αστάθειας (σπονδυλολίσθησης) που εκδηλώνονται με ανυπόφορο πόνο μπορούν να αντιμετωπιστούν με σταθεροποιητικού τύπου επεμβάσεις (σπονδυλοδεσία) που συνήθως γίνεται με εμφύτευση μεταλλικών προθεμάτων (βιδών και ράβδων) στο πίσω μέρος της σπονδυλικής στήλης. Οι επεμβάσεις αυτές έχουν μεγαλύτερο δείκτη επιπλοκών από τις απλές αποσυμπιεστικές επεμβάσεις (τις δισκεκτομές και τις οστεοφυτεκτομές), γι' αυτό πρέπει να αποφασίζονται επί των κατάλληλων ενδείξεων.

* Περιπτώσεις πρόσφατων οστεοπωρωτικών καταγμάτων μπορούν να αντιμετωπίζονται χειρουργικά με την τεχνική της κυφοπλαστικής.

Η συντηρητική θεραπεία είναι εξαιρετικά σημαντική. Περιλαμβάνει από τη μία τεχνικές ανακούφισης του πόνου και του μυϊκού σπασμού (ειδικά φάρμακα με συστηματική ή τοπική χορήγηση, φυσικά μέσα φυσικοθεραπείας όπως διαδυναμικά ρεύματα – υπέρηχα – διαθερμίες – laser, βελονισμός κ.ά.) και από την άλλη τεχνικές μακροπρόθεσμης ενδυνάμωσης του λεγόμενου «μυϊκού και συνδεσμικού σκελετού» και εκπαίδευσης στις κατάλληλες κινήσεις (ασκήσεις, τεχνικές «βιοανάδρασης» – biofeedback, κολύμβηση κ.ά.). Στη συντηρητική θεραπεία εκτός από εξειδικευμένο σε θέματα σπονδυλικής στήλης νευροχειρουργό ή ορθοπαιδικό εμπλέκονται και άλλες ειδικότητες (αναισθησιολόγοι, φυσίατροι) και επαγγέλματα (φυσικοθεραπευτές, εργοθεραπευτές).

Με τις σύγχρονες διαγνωστικές και θεραπευτικές τεχνικές η αποτελεσματική αντιμετώπιση της οσφυϊκής σπονδύλωσης είναι εφικτή στη μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων.