Γράφει ο Αλέξανδρος Αρδαβάνης*
Θρίαμβοι και αποκαρδιώσεις
Διανύουμε μια εξαιρετικά ενδιαφέρουσα εποχή. Ενδιαφέρουσα επειδή είναι μεταβατική. Η Βασική Ερευνα, αυτό το Ιερό Δισκοπότηρο της Προόδου, μας έχει στην κυριολεξία πλημμυρίσει από έναν κρουνό υποσχέσεων. Μετά την τιθάσευση των λοιμώξεων, η θεραπεία του καρκίνου παραμένει από πολλές δεκαετίες η μεγαλύτερη πρόκληση για τους ερευνητές και την ιατρική κοινότητα. Τον ενθουσιασμό που προκάλεσαν τα πρώτα φάρμακα, που ανακαλύφθηκαν τυχαία, όπως όλες οι μεγάλες ανακαλύψεις, ακολούθησε η αιχμηρή συνειδητοποίηση της οροφής των προσδοκιών από αυτήν ήδη περισσότερο από δύο δεκαετίες πριν.
Η έκρηξη της μοριακής βιολογίας, χάρη στη βιοτεχνολογία, αποτελεί το τελευταίο κύμα προόδου, δίνοντάς μας την ευκαιρία να αρχίσουμε την κατάδυση στα αθέατα μέχρι πρόσφατα μονοπάτια των κυττάρων μας. Μας επέτρεψε, έτσι, να ατενίσουμε το αχανές δίκτυο επικοινωνίας μεταξύ των διαφόρων «κόμβων» μεταγωγής σημάτων. Μας οδήγησε γρήγορα στη συνειδητοποίηση και πάλι των ορίων∙ έχει υπολογιστεί ότι το λεγόμενο interactom στο εσωτερικό ενός κυττάρου πέντε έως δέκα μικρομέτρων αποτελείται από ένα δισεκατομμύριο διακόσιες χιλιάδες μονοπάτια. Η απροσδιόριστη πολυπλοκότητα αυτού του δικτύου μάς φέρνει ενώπιον της αδυναμίας μας να το ταυτοποιήσουμε και να εντοπίσουμε τα σημεία-κλειδιά που πρέπει να στοχευθούν προκειμένου να θεραπεύσουμε οριστικά όλα τα είδη καρκίνου αλλά και άλλων νοσημάτων.
Η εποχή της μοριακής στόχευσης
Εντούτοις, έχουμε ήδη μπει βαθιά στην εποχή της μοριακής στόχευσης, της ταυτοποίησης μοριακών στόχων και της προσβολής τους με τα κατάλληλα φάρμακα.
Σκόρπια παραδείγματα: μονοκλωνικά αντισώματα αποκλείουν υποδοχείς στην επιφάνεια των κυττάρων παρεμποδίζοντας τα εξωτερικά σήματα να διεγείρουν τον πολλαπλασιασμό και άλλες λειτουργίες των καρκινικών κυττάρων, μικρομοριακοί αναστολείς ενζύμων δρουν στην ίδια κατεύθυνση μπαίνοντας μέσα στο κύτταρο, άλλοι παράγοντες εμποδίζουν την αγγείωση των όγκων και άλλες αμέτρητες μέθοδοι προσβολής των καρκινικών κυττάρων με πολύ μεγαλύτερη εκλεκτικότητα συγκριτικά με τα «συμβατικά» κυτταροτοξικά-χημειοθεραπευτικά.
Προσοχή όμως. Τα νέα φάρμακα μοριακής στόχευσης δεν είναι απολύτως εκλεκτικά, όπως αρχικά φάνηκε και πιστέψαμε. Είναι και αυτά τοξικά, αλλά με διαφορετικό τρόπο. Σίγουρα έχουν διευρύνει θεαματικά τα όρια της αποτελεσματικότητάς μας. Η εποχή της μετατροπής πολλών ταχέως θανατηφόρων καρκίνων σε χρόνια νοσήματα είναι ήδη εδώ. Η θεαματική βελτίωση της πρόγνωσης κάποιων επιθετικών καρκίνων με τη βοήθεια μονοκλωνικών αντισωμάτων είναι πλέον πραγματικότητα, με ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα την τραστουζουμάμπη στον καρκίνο του μαστού.
Εντυπωσιακή βελτίωση της επιβίωσης έχει εξάλλου επιτευχθεί σε σειρά άλλων νεοπλασμάτων, διαβόητων για τη δυσμενή τους πρόγνωση, όπως το προχωρημένο μελάνωμα και ο καρκίνος νεφρού. Εχει υπολογιστεί ότι περί τα τέλη της τρέχουσας δεκαετίας περισσότερο από το 80% των χορηγούμενων φαρμάκων θα είναι μοριακής στόχευσης, ενώ δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η συμβατική χημειοθεραπεία θα πάψει να είναι αναγκαία. Συνδυασμοί στοχευτικών και χημειοθεραπευτικών φαρμάκων θα χρησιμοποιούνται για πολλά χρόνια ακόμα. Πολλά εμπόδια πρέπει να υπερπηδηθούν για να μπορέσουμε να νικήσουμε τον προχωρημένο καρκίνο.
Με περισσότερα εργαλεία οι ογκολόγοι
Ως συνέπεια της προόδου, ο κλινικός ογκολόγος σήμερα υποδέχεται στο ιατρείο κάθε νέο ασθενή με πολύ μεγαλύτερες προσδοκίες από τον ογκολόγο πριν από δυο-τρεις δεκαετίες. O ενημερωμένος κλινικός έχει πλέον αρκετά εργαλεία για να ταξινομήσει προβλεπτικά και προγνωστικά με ολοένα επιτεινόμενη ακρίβεια τον ασθενή και να του χορηγήσει την καταλληλότερη υπάρχουσα θεραπεία. Εχοντας στη διάθεσή του μια πολύ πιο αξιόπιστη σε σχέση με το παρελθόν «εργαλειοθήκη», ο σημερινός ογκολόγος μπορεί σε πολλούς ασθενείς να επιλέξει μια θεραπεία-κοστούμι και να ελαχιστοποιήσει τον κίνδυνο υπο- ή υπερθεραπείας.
Βασικό συστατικό της προόδου στην αντιμετώπιση του καρκίνου αποτελεί η βελτιστοποίηση του θεραπευτικού δείκτη. Η κατακλυσμιαία είσοδος της Τεχνολογίας τα τελευταία χρόνια γέννησε, καλλιέργησε και συντηρεί υψηλές σχετικές προσδοκίες. Ωστόσο, το τίμημα της θεραπείας παραμένει υψηλό. Οι τρεις πυλώνες του «διαρκούς πολέμου», η χειρουργική, η ακτινοθεραπεία και όλες οι συμβατικές και μοντέρνες φαρμακευτικές προσεγγίσεις, συνοδεύονται από σημαντικές βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες συνέπειες. Ο θεραπευτικός συντελεστής παραμένει χαμηλός παρ' όλες τις προόδους των τελευταίων δεκαετιών. Η γνωστή ρήση «dreadful by dreadful» (τα φοβερά διά φοβερών) εξακολουθεί και σήμερα να στοιχειώνει τη φαντασία των υποψηφίων ή ήδη ασθενών με καρκίνο και να αναχαιτίζει την ογκολογική κοινότητα στον αγώνα της. Ωστόσο, σε αυτόν τον τομέα οφείλουμε πολλά στη χρήση των υποστηρικτικών φαρμάκων, όπως τα αντιεμετικά, οι αιμοποιητικοί αυξητικοί παράγοντες, τα μοντέρνα αναλγητικά και άλλα. Χάρη σε αυτά, όλες οι μέθοδοι θεραπείας του καρκίνου και ιδιαίτερα η συστηματική (χημειοθεραπεία, στοχευτική) έχουν γίνει από πολλά έτη ασφαλείς και σχετικά καλά ανεκτές.
* Παθολόγος-ογκολόγος, διευθυντής Α' Παθολογικού – Ογκολογικού Τμήματος του Νοσοκομείου «Αγιος Σάββας» και αντιπρόεδρος της Εταιρείας Ογκολόγων – Παθολόγων Ελλάδας
…………………………………………………………………………………………………………….
Νυν υπέρ πάντων η έγκαιρη διάγνωση και η πρόληψη
Πέρα των παραπάνω αναμφισβήτητων προόδων, δεν είναι άσκοπος ο τονισμός του αυτονόητου: ακρογωνιαίος λίθος του αντικαρκινικού πολέμου παραμένει η πρωτογενής πρόληψη και η έγκαιρη διάγνωση (δευτερογενής πρόληψη). Σημαντικός ο ρόλος της τεχνολογίας και της αύξησης της διαγνωστικής μας ακρίβειας που αυτή μας παρέχει. Δυστυχώς, όμως, και η «υπόθεση της πρόληψης» έχει πέσει στα βαθιά νερά της βιομηχανίας. Φάμπρικες παντού. Η υπόθεση Τζολί υπήρξε ένα κραυγαλέο παράδειγμα φαλκίδευσης της έννοιας της πρόληψης μέσα από νευρωσικές προσεγγίσεις.
Συμπερασματικά, η χειρουργική, δηλαδή η πλήρης αφαίρεση του αρχικού όγκου, παραμένει η βασική προϋπόθεση της ίασης για την πλειονότητα των καρκίνων, ενώ η βέλτιστη ακτινοθεραπεία και η συστηματική -φαρμακευτική- θεραπεία οι απαραίτητοι συμπληρωματικοί χειρισμοί για την εξασφάλισή της. Ως σημείωση: παρά την πρόοδο στην κλασική θεραπευτική, η υστέρηση στις ψυχοκοινωνικές πλευρές παραμένει «μαύρη τρύπα» στο σύμπαν του διαρκούς πολέμου κατά του καρκίνου.
