06/07/14


Κυήσεις υψηλού κινδύνου: Δεν είναι τόσο κακό όσο ακούγεται!

Οι συγκεκριμένες κυήσεις αποτελούν απλώς μια κατηγοριοποίηση της ιατρικής. Με τακτικό κλινικοεργαστηριακό και υπερηχογραφικό έλεγχο, όλα πάνε καλά.
      Pin It

Του Νικόλαου Δ. Βραχνή*

 
exetaseisΌπως έχει επικρατήσει στη σύγχρονη Μαιευτική, μια κύηση χαρακτηρίζεται «υψηλού κινδύνου», όταν η επίτοκος ή το κυοφορούμενο έμβρυο θεωρείται πως φέρουν αυξημένο -σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό των εγκύων και εμβρύων- κίνδυνο για εκδήλωση προβλημάτων υγείας. Πολλές είναι οι καταστάσεις εκείνες που μπορεί να οδηγήσουν στον προσδιορισμό μιας κύησης ως «υψηλού κινδύνου».

Κάτι τέτοιο μπορεί να ακούγεται τρομακτικό στον ευαίσθητο πληθυσμό των εγκύων και του περιβάλλοντός τους, ωστόσο αποτελεί ουσιαστικά μια ιατρική κατηγοριοποίηση και μόνο, ώστε να διασφαλίζεται η στενότερη παρακολούθηση και ειδική φροντίδα που απαιτείται στις περιπτώσεις αυτές. Χρειάζεται οπωσδήποτε περιοδικότερος κλινικοεργαστηριακός και υπερηχογραφικός έλεγχος κατά τη διάρκεια της κύησης επί ενδείξεων περί κύησης υψηλού κινδύνου έτσι, ώστε να διασφαλίζεται το «καλώς έχειν» του εμβρύου, αλλά και να διαγιγνώσκονται έγκαιρα δυνητικές επιπλοκές, ώστε να οδηγούνται με ασφάλεια η έγκυος και το έμβρυο σε ομαλή περάτωση της κύησης.

Κατά περίπτωση

Ποιες είναι όμως οι περιπτώσεις εκείνες που θέτουν μια κύηση στην υψηλή κατηγορία κινδύνου; Η εκτίμηση περί υπολειπόμενης ανάπτυξης του εμβρύου εντός του ενδομητρίου περιβάλλοντος, όπως προκύπτει από τον περιοδικό υπερηχογραφικό έλεγχο, αποτελεί βεβαίως μια κατάσταση υψηλού κινδύνου. Η ύπαρξη αυξημένου σχετικού κινδύνου για εκδήλωση πρόωρου τοκετού σε γυναίκες με σχετικό ιστορικό, αποβολές δευτέρου τριμήνου ή υπερηχογραφικά ευρήματα συμβατά με ανεπάρκεια τραχήλου μήτρας (κοντό μήκος τραχήλου) αποτελεί μια ακόμη περίπτωση, όπου η κύηση χαρακτηρίζεται υψηλού κινδύνου. Επίσης περιπτώσεις όπου αναγνωρίζεται παθολογική θέση του πλακούντα (χαμηλή πρόσφυση-προδρομικός πλακούντας) ή αυξημένος κίνδυνος για εκδήλωση προεκλαμψίας απαιτούν σαφέστατα στενότερη παρακολούθηση.

Γενικότερα προϋπάρχοντα προβλήματα υγείας της μητέρας, όπως σακχαρώδης διαβήτης, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, καρκίνος, αρτηριακή υπέρταση, επιληψία, νεφροπάθεια, κυστική ίνωση, άσθμα, ρευματοειδής αρθρίτις, καρδιοπάθεια, χρήση αλκοόλ, καπνού, ναρκωτικών ουσιών ή συγκεκριμένων φαρμακευτικών σκευασμάτων ή, τέλος, λοιμώξεις (HIV, ηπατίτιδα C, σύφιλη, τοξοπλάσμωση κ.ά.) καθιστούν αυτομάτως μια εγκυμοσύνη υψηλού κινδύνου. Επίσης, η ηλικία της μητέρας κατά την κύηση (κάτω των 17 ή άνω των 35) παίζει σημαντικό ρόλο. Οι πολύδυμες κυήσεις (δίδυμες, τρίδυμες κ.ο.κ.) αποτελούν εξ ορισμού κυήσεις με αυξημένο σχετικό κίνδυνο εκδήλωσης επιπλοκών, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι στην πλειονότητά τους δεν έχουν ευτυχή κατάληξη. Αλλά και το μαιευτικό ιστορικό κάθε γυναίκας εξατομικευμένα βαρύνει ιδιαίτερα στον προσδιορισμό του κινδύνου της παρούσας κύησης. Ετσι λοιπόν έγκυες με ιστορικό πρόωρου τοκετού, επανειλημμένων αποβολών, προεκλαμψίας ή προγεννητικής διάγνωσης σε προηγούμενη εγκυμοσύνη εμβρύου με χρωμοσωματικές ή ανατομικές ανωμαλίες αντιμετωπίζονται ως φέρουσες κυήσεις υψηλού κινδύνου. Σε κάθε περίπτωση όμως είναι πολύ σημαντικό να υπογραμμιστεί ότι ο χαρακτηρισμός μιας κύησης ως υψηλού κινδύνου δεν συνεπάγεται δεδομένα προβλήματα για τη μητέρα ή το νεογνό.

Τακτικός έλεγχος

Ο στενός περιοδικός υπερηχογραφικός έλεγχος αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της παρακολούθησης όλων των ανωτέρω περιπτώσεων κυήσεων υψηλού κινδύνου. Είναι γεγονός ότι κατά κανόνα επί παθολογίας κύησης απαιτούνται περισσότερες επισκέψεις στον μαιευτήρα–γυναικολόγο απ’ ό,τι συνηθίζεται σε μια ανεπίπλεκτη, ομαλά εξελισσόμενη εγκυμοσύνη.

▪ Το υπερηχογράφημα πρώτου τριμήνου (ή αυχενική διαφάνεια) αποτελεί ουσιαστικά καθιερωμένη πλέον δοκιμασία πληθυσμιακού ελέγχου όλων των κυήσεων, όπου ο συνδυασμός υπερηχογραφικών και βιοχημικών από το αίμα της εγκύου παραμέτρων οδηγούν στην εξαγωγή συμπερασμάτων ως προς τον κίνδυνο χρωμοσωματικών ανωμαλιών κάθε εμβρύου ξεχωριστά. Με βάση τις πιθανότητες να φέρει το έμβρυο χρωμοσωματικές διαταραχές αποφασίζεται ή μη η διενέργεια επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου (βιοψία χοριακών λαχνών ή αμνιοπαρακέντηση), ώστε να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα και να δρομολογηθεί η περαιτέρω αντιμετώπιση.

▪ Αλλά και το καθιερωμένο υπερηχογράφημα δευτέρου τριμήνου (ή β' επιπέδου) ελέγχει αναλυτικότατα την ανατομία του εμβρύου και προσδιορίζει δείκτες που μπορεί να υποδηλώνουν χρωμοσωματικές διαταραχές. Αποτελεί επίσης εξέταση που πρέπει να προσφέρεται σε όλες τις έγκυες. Η μέτρηση του μήκους του τραχήλου της μήτρας στα δύο ανωτέρω βασικά υπερηχογραφήματα μπορεί να αποκαλύψει περιπτώσεις ανεπάρκειας τραχήλου, όπου η προληπτική επέμβαση περίδεσης του τραχήλου δύναται σε επιλεγμένες περιπτώσεις να διαφυλάξει την απρόσκοπτη εξέλιξη της κύησης.

▪ Κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου είναι γεγονός ότι σε περιπτώσεις κυήσεων υψηλού κινδύνου απαιτείται αυξημένη επαγρύπνηση που συνήθως στηρίζεται στη στενότερη (σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό των εγκύων γυναικών) υπερηχογραφική παρακολούθηση. Η Doppler υπερηχογραφία των μητριαίων αρτηριών έχει προσφέρει σημαντικά στην πρόγνωση περιπτώσεων εκδήλωσης προεκλαμψίας. Επίσης, ο στενός κλινικός και υπερηχογραφικός έλεγχος επί ενδείξεων ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης του εμβρύου είναι επιβεβλημένος, ώστε να αποκαλυφθούν έγκαιρα σημεία πιθανής εμβρυϊκής δυσχέρειας που πρέπει να οδηγήσουν σε πρωιμότερη περάτωση της κύησης προς όφελος της μητέρας και του εμβρύου. Ο περιοδικός έλεγχος της ανάπτυξης του εμβρύου κατά το τρίτο τρίμηνο και το κατά πόσο αναπτύσσεται ομαλά, κερδίζοντας βάρος, αποτελεί σημαντική παράμετρο στη διαδικασία λήψης αποφάσεων περί του χρόνου και τρόπου περάτωσης της εγκυμοσύνης. Επίσης χαρακτηρίζεται σαφώς ως δείκτης της καλής ενδομήτριας κατάστασης του εμβρύου σε συνδυασμό φυσικά με άλλες υπερηχογραφικές παραμέτρους, όπως το αμνιακό υγρό, οι αναπνευστικές κινήσεις και ο μυϊκός τόνος του εμβρύου κατά τη διάρκεια της εξέτασης.

Επίσης σε περιπτώσεις με προϋπάρχοντα της κύησης συστηματικά νοσήματα της μητέρας, ο στενός έλεγχος της ανάπτυξης του εμβρύου κατά το τρίτο τρίμηνο σε συνδυασμό με την Doppler υπερηχογραφία ομφαλικής και μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας διασφαλίζουν την ομαλή εξέλιξη της κύησης σε μεγάλο βαθμό.

Πάντοτε βέβαια πρέπει να εξετάζονται συνοδές παράμετροι της κύησης, όπως για παράδειγμα η αρτηριακή πίεση, το λεύκωμα ούρων, η αύξηση σωματικού βάρους, η καμπύλη και τα επίπεδα σακχάρου. Ιδίως επί περιπτώσεων σακχαρώδους διαβήτη ο έλεγχος της ανάπτυξης του εμβρύου αποκτά καταλυτική σημασία στη λήψη αποφάσεων, ενώ παράλληλα δίνει χρήσιμες πληροφορίες για τη ρύθμιση του σακχάρου αλλά και για την πρόληψη -αποφυγή ακραίων περιπτώσεων μακροσωμίας ή σοβαρής υπολειπόμενης ανάπτυξης του εμβρύου.

 

Συνεχής έρευνα

Συμπερασματικά, το ιστορικό, η κλινική εικόνα της εγκύου και η στενή υπερηχογραφική εκτίμηση της ανάπτυξης του εμβρύου, του αμνιακού υγρού και θέσης του πλακούντα κατά το τρίτο τρίμηνο της κύησης χαρακτηρίζουν το πλάνο παρακολούθησης περιπτώσεων υψηλού κινδύνου. Η αξία του επεμβατικού προγεννητικού ελέγχου σε περιπτώσεις γυναικών ηλικίας άνω των 35 ετών ή επί βεβαρημένου σχετικού ιστορικού εξακολουθεί να τίθεται υπό συνεχή έρευνα και συζήτηση. Η οργάνωση από τον υπεύθυνο μαιευτήρα του ενδεδειγμένου χρόνου, τρόπου και τόπου περάτωσης της κύησης είναι εξίσου σημαντική διαδικασία όσο και η παρακολούθηση της όλης εγκυμοσύνης. Κι εδώ η υπερηχογραφία συχνά καλείται να δώσει απαντήσεις, με βάση τις οποίες σχεδιάζεται εξειδικευμένη αντιμετώπιση σε τριτοβάθμια μαιευτικά κέντρα με υποδομή μονάδας εντατικής νοσηλείας νεογνών και σε στενή συνεργασία με ιατρούς ειδικοτήτων επεμβατικής ακτινολογίας, ουρολογίας, αναισθησιολογίας, γενικής χειρουργικής, αιμοδοσίας, ώστε να διασφαλιστεί η πληρέστερη παροχή φροντίδας σε δύσκολα μαιευτικά περιστατικά τόσο προς το νεογνό όσο και προς τη μητέρα.

 

* Ο Νικόλαος Δ. Βραχνής είναι επίκουρος καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών, Αρεταίειο Νοσοκομείο

Scroll to top